摘要：本文为总结归纳胸痹病辨证及治疗规律，根据《金匮要略》一书中张仲景对胸痹的论述，通过对导师李敬孝教授临床治疗胸痹的病例的分析总结，从临床典型病例中选取能体现导师治疗思想的病例加以分析。总结归纳导师怎样对胸痹辨证分型阐释病因病机，以及对经方枳实薤白桂枝汤的化裁运用，从中可见导师对经方的研究及临床应用规律。
关键词：李敬孝：金匮要略；枳实薤白桂枝汤；胸痹
李敬孝教授，博士研究生导师。第五批全国老中医药专家学术经验继承导师。黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室教授。在学术上全面系统地继承和发扬了中医学四大经典著作之一的《金匮要略》一书的理论。李敬孝教授临床认证精准，疗效显著。学术精湛，医技高超，医德高尚。
枳实薤白桂枝汤记载于《金匮要略》，构成简单，由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌五味药物组成，为治疗胸痹之“瓜蒌薤白三方”中应用较为频繁的方剂，临床准确认证后根据患者病情稍加化裁即成效验良方。现将导师临床应用枳实薤白桂枝汤效验案例择其典型记录如下：
病案一
患者胡某某，女，60岁，2013年4月8日初诊，主诉胸背痛1月，伴胸闷，脘腹部胀满，无腹痛.失眠，舌暗红苔白厚，脉细。诊断为：胸痹，证属胸阳不振，饮阻气滞。处方：瓜蒌20g枳实15g薤白25g厚朴15g桂枝15g半夏20g黄连5g远志20g，五付。4月15日复诊，服药后胸背痛好转，舌红苔白厚，脉细。处方：上方加竹茹25g，七付。4月22日三诊，患者诉胸背痛消失，气短，倦怠，予瓜蒌20g枳实15g薤白25g厚朴15g桂枝15g半夏20g生晒参25g干姜5g炒白术20g，7剂，共为细末炼蜜为丸，每丸9g，每日3次。
师按：《金匮·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中所诉“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，故而由“枳实薤白桂枝汤主之”。此病当与真心痛鉴别，胸痹是以胸痛、胸闷为主证，伴有喘息咳唾、心下痞满不适、两胁胀痛、郁怒等症状。胸痹之痛，痛而持续，喜捶打，易治而不死，久不愈可发展为真心痛。胸痹病位在经络。真心痛是以心前区疼痛为主症，多伴有四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝。真心痛休作有时，痛及肩背，不可触按，甚者朝发夕死，夕发朝死，病位在脏腑。
此病例属胸阳不振则上焦不通，上焦不通则气阻，气阻则饮停之饮阻气滞之证，病位在上焦，治疗当温阳化饮、行气消痞。用枳实薤白桂枝汤为基础方，薤白、桂枝辛温通阳，温阳化饮，通痹散寒，瓜蒌宽胸理气，半夏降逆化饮，枳实、厚朴行气消痞，该患之证兼有饮阻气滞成郁化热上扰心神，故失眠，方中加黄连清心火，远志宁心安神且有化痰作用。三诊，患者胸背痛症状消失，但仍有上焦阳虚症状，仲景云“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”现两方合一，为丸剂调理，以缓缓图之。
病案二
患者程某某，女，43岁，2014年6月10日初诊。主诉胸骨右侧闷痛，心前区无异常，气短，持续性阻塞感，胸脘痞闷，两胁胀满，呃逆，呃逆后自觉略舒适，舌淡红苔薄白，脉细。诊断为：胸痹，证属胸阳不振，气郁血滞，治疗当温阳通脉，行气化郁兼以活血。处方：瓜蒌20g枳实15g薤白30g厚朴15g桂枝15g三七粉5g。二诊，胸部闷痛感消失，偶有刺痛，自觉轻松，气短太息则舒。予处方：当归20g桃仁15g生地10g红花10g枳壳15g赤芍15g柴胡10g川芎15g桔梗15g枳实20g薤白25g桂枝20g厚朴20g瓜蒌25g。患者未来三诊，电话回访患者诉诸证消失，嘱其调情志，慎起居。
师按：胸痹病名是病位与病机的概括，即病位在胸，病机为痹。《金匮·胸痹心痛短气病篇》对胸痹进行了进一步全面的论述，原文第一条中明确提出其病机“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。阐明正虚与邪实并存才是胸痹的实，上焦阳虚、中下焦阴寒痰浊上犯并痹阻胸阳才可形成胸痹，并以“阳微阴弦”四字概之。故本虚标实，“阳微阴弦”为胸痹基本病机而上焦阳气虚弱是本病的关键。后世医家对胸痹的病因病机进行了进一步的细化，认为寒凝、气滞、痰浊、瘀血是胸痹的病因病机。
此病例，患者痹阻满闷不适感由胸部扩展到中焦胃脘及两胁之问，胁下之气逆而上冲，而成上中焦合病，症候偏于实证。主因胸阳不振，气结于胸，气郁而兼有血滞故闷痛中伴有刺痛。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满闷而痛；痰浊阻滞，肺失宣降，故见短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从下冲逆，而成呃逆之候，呃逆后气稍畅达，故觉舒适。治当温阳通脉，行气化郁兼以活血。方中瓜蒌味甘性寒人肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，三七活血行气。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹诸证可除。二诊，患者胸闷消失但仍有刺痛，考虑为瘀血所致，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减以宽胸行气，活血散瘀。
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