笔者临证运用经方治疗一些较为棘手的病证，取得很好疗效。现就麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用举隅如下。
1 典型病例
1.1 腰椎间盘突出症
案例1：患者，男，43岁，2010年7月20日因反复腰腿疼痛，突发全身乏力、双下肢瘫痪2 d来诊。患者有腰椎间盘突出病史4年余，曾多次在中国人民解放军第73312部队卫生队门诊予牵引加针灸治疗。2 d前于劳动中，无明显原因，突然瘫坐地上，双下肢动弹不得，遂由工友抬来就诊，在门诊经针灸治疗2 d后未见明显好转，要求服中药治疗。发病以来无发热、口渴，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、恶心、呕吐，小便清，大便尚可，睡眠差，饮食不多，喜食温热。查体：神志清楚，身体瘦弱，精神差，对答切题，头颅五官无异常，舌无偏斜。神经系统检查：上肢肌力正常，双下肢浅感觉减弱，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力及腱反射减退，巴氏征（-）。余无异常。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医证候：神疲，少气懒言，面色青，舌黯淡，苔薄白润，脉弦细，四肢不温。中医诊断：痹证。证属肾阳虚损，寒湿阻滞经络。根据六经辨证乃太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，制附子（先煎至不麻口舌为止）30 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜15 g，甘草6 g，大枣20 g，杜仲20 g，狗脊20 g，川牛膝20 g，续断20 g。水煎服，每日1剂。嘱服药后服热稀粥一碗，覆被取汗。
患者服药1 h后，全身汗出，浑身觉轻松，腰以下至双下肢如过电一般，双下肢便能抬起，傍晚便能在家人的扶持下下地行走。服药3剂后，双下肢瘫痪缓解，但觉双下肢疼痛不适，大便硬，余无不适。白芍加至20 g，甘草加至10 g，继服6剂，双下肢瘫痪及疼痛痊愈。嘱再服6剂巩固疗效，随访2年，原由于腰椎间盘突出症引起的腰腿酸痛也基本消失。
1.2 耳鸣
案例2：患者，女，33岁，2011年3月18日因“感冒”后耳鸣2周来诊。患者缘于春节回家省亲，因劳累及受风寒而感冒，在当地医院治疗，感冒症状缓解，但乏力未见好转，随后出现耳鸣。经某医院五官科检查，除鼓膜内陷外，余无异常，按“神经性耳鸣”予以口服药物治疗2周（具体用药不详），症状无明显好转，遂要求改用中药治疗。患者发病以来无发热、头痛，头晕，视物模糊，睡眠差、多梦，饮食尚可，小便清，大便正常。查体：身体瘦弱，精神差，面色黯，心肺腹部无异常，神经系统无异常体征。西医诊断：神经性耳鸣。中医证候：神疲，舌黯淡， 苔薄白润，脉弦细，四肢不温。中医诊断：耳鸣。证属肾阳虚损，少阴伤寒直中。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，制附子（先煎）30 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，甘草6 g， 干姜、大枣、葛根各20 g。水煎服，每日1剂。并服右归丸，每日2次，每次1丸。3剂后，症状显著改善，但大便秘而不畅。嘱自服浓蜂蜜水。效不更方，继服10剂，诸症皆除。
1.3 颈肩综合征
案例3：患者，男，31岁，2011年2月18日因颈、项、肩背部酸痛不适1周来诊。患者因近日较劳累及受风寒，出现颈、项、肩、背部酸痛，并觉肩背部寒冷感，右上肢时常发麻，口服芬必得等药物，症状无明显缓解，且乏力、畏风寒明显。患者发病以来无发热、头痛，头晕、视物模糊，睡眠差、多梦，饮食量少，偶感口渴，有口气，小便清长，时有大便溏薄。查体：身体瘦弱，精神差，面色淡黄，心肺腹部无异常，神经系统无异常体征。西医诊断：颈肩综合征。中医证候：神疲，舌质黯淡，苔薄白润，脉弦迟，四肢不温。中医诊断：痹证。证属阳虚寒凝，少阴伤寒直中，寒湿阻络。根据六经辨证为太阳、少阴合病。治则：辛温发散以通络，益气活血以温阳。予麻黄附子细辛汤合桂枝汤加味：炙麻黄10 g，附子（先煎）20 g，细辛10 g，桂枝15 g，白芍12 g，干姜20 g，甘草6 g，大枣20 g，葛根20 g，制半夏10 g，桑枝12 g。水煎服，每日1剂。服1剂后，颈项及肩部出大汗，肩背不适顿时缓解十之七八。继服4剂，诸证皆愈。
2 讨论
桂枝汤功用是解肌发表、调和营卫，用于外感风寒表虚证及营卫不和证，是调和营卫代表方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”、“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”便是本方的证治要点。笔者在临床运用中倾向于黄煌教授提出的“桂枝体质”[1]2及“桂枝舌”，即体型消瘦，肌肉不发达，皮肤比较细腻，少光泽，腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张，舌质淡红或黯淡，舌体柔软，舌面湿润，舌苔薄白，脉象以虚缓为多见，体力低下，容易疲劳，耐力差，容易失眠、多梦等。只要符合“桂枝体质”和“桂枝舌”者，均可以桂枝汤为基础加味或合方。
麻黄附子细辛汤功用助阳解表，是为素体阳虚、复感风寒表证而设。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”便是本方的证治要点。张仲景创制本方以治太少两感证。黄煌教授提出本方证为无汗、恶寒感明显、发热或不发热；精神萎靡、倦怠感明显、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷；脉沉弱或沉细或沉迟；舌质淡、苔白润；并认为本方是止痛兴奋剂，尤其是在治疗急性腰痛及腰椎间盘突出症中效果最佳[1]40。李翰卿认为“始得之”为使用本方证应注意的地方，强调本方证应用为寒的因素多，如果日久则偏于虚，则应加味如人参等[2]。王氏[3]总结运用麻黄附子细辛汤使用的经验，认为本方证为：①腰背酸楚冷痛；②畏寒怕冷，四肢不温；③恶寒发热，寒多热少；④患处局部有冷感；⑤舌淡胖嫩，多有齿痕，苔白或水滑；⑥脉沉，或沉迟而弱。并认为6条方证不必悉具，但见其中二三症即可。这些观点给我们临床使用麻黄附子细辛汤带来便利。
现代药理学研究表明，桂枝汤对体温、汗腺分泌、肠蠕动、免疫功能等具有双向调节作用，具有扩张血管和促进发汗、解热、镇痛镇静、抗菌抗病毒、抗惊厥、抗过敏、健胃、增强肾上腺皮质功能等作用[4-6]。麻黄附子细辛汤具有抗炎、抗过敏、抗氧化、镇痛、免疫调节作用[7-9]。当然，桂枝汤与麻黄附子细辛汤合方经煎煮后其药理作用是否发生改变，需要现代药理学的进一步研究证实。
以上案例患者虽然西医诊断疾病各不相同，但在中医证候中均为“桂枝体质”，且病机均为素体阳虚，少阴伤寒直中，乃太少两感证，因此，根据六经辨证及辨方证，运用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味治疗，取得理想的效果。桂枝汤以桂枝助卫阳、通经络、发汗解表祛在表之风寒；白芍益阴敛营且有监制桂枝发散作用，使汗勿伤津液。麻黄附子细辛汤则以附子温肾壮阳以祛里寒，用麻黄宣肺降气以解外寒，佐细辛既能助附子以解在里陈寒，又能助麻黄解外寒，使由太阳直入少阴之寒仍由太阳作汗而解，即给邪以出路。合方中桂枝汤既增强了麻黄附子细辛汤的祛邪及温里作用，同时桂枝汤中的白芍、大枣、甘草又起到了养血营阴，兼补中益气作用，因此，全方具有补肾、活血、通络的作用。
总之，麻黄附子细辛汤合桂枝汤临床应用特点为：平素体质较虚弱而又风寒直中少阴的患者，即太少两感的患者，同时对阳虚寒凝、寒湿阻滞经络也有良好的效果。桂枝汤解肌发表、调和营卫，改善患者虚弱性体质；麻黄附子细辛汤助阳解表、振奋机能，起到温阳祛邪的功效。对患者病情无论新旧均能取得良好的效果，但以急性起病起效迅速，疗程短。具体来说本方证为：精神萎靡、倦怠感明显、恶风寒、面色晦滞而缺乏光泽、手足冷，脉沉弱或沉细或沉迟，舌质淡、淡紫，苔薄白润。其中附子可视情况加大剂量，并增加煎煮时间，以不麻舌为宜，也可在增加附子用量的同时加大干姜及甘草的用量，可视具体情况加味。
参考文献：
[1] 黄煌.中医十大类方[M].2版.南京：江苏科学技术出版社，2007.
[2] 李翰卿.伤寒论113方临床使用经验[M].北京：学苑出版社，2011：95.
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本文来源：中国中医药信息 作者：黄思进
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