【摘要】目的：探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法：以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索，从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用，对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论：厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的，参考其用量和大承气汤的医方目的，作为臣药更为合适。
大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂，被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多，同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问，而这些疑问主要集中在厚朴及枳实的用法、用量上。
一 古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问
很多后世医家在应用中，对大承气汤进行化裁，如温病学派常加重芒硝用量，而减少厚朴、枳实的用量。
1 厚朴、枳实的用量应减少 吴鞠通认为厚朴、枳实性燥，不利于燥结诸症，同时认为"热结旁流非气不通也"，故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之；并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量，以防其燥性。
2 厚朴有重要的作用 有少数医家认为，厚朴在方中具有重要的作用，并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载："厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。"
二 从用量和煎煮方法方面分析厚朴
1 用量
1）量最大，但不能为君药 厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍，其重要性可见一斑，故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载"主病者为君药"，虽然君药的用量一般最大，但君药的确定关键是在"主病"。大承气汤证虽然可见"痞满燥实"，但以"燥实"为主，而且《伤寒论》以其"急下之"为治则，以"得下"为见效的标准，可见大承气汤以治疗"燥实"为主症。
2）具有重要作用 厚朴的用量大，也体现其重要的地位。如果在大承气汤中，厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的"痞满"，其用量明显偏大；而且正如张锡纯所说"温燥化热"，又"能使人热汗出"，有伤津化燥之弊，更不宜大量。张仲景治疗"燥"偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用，可见其燥性；治疗非急攻无"燥"症的小承气汤证轻用枳、朴，而大承气汤重用，可见其仲景用药虽见其燥性，但在大承气汤方中另有深意，非重下不可。
2.2 煎煮方法 大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为，大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外，还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载：大承气汤 "以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升"，大黄煎煮时间为三升水；小承气汤则"以水四升，煮取一升二合"。
三 厚朴在大承气汤中的配伍作用
药物的功效是多方面的，在不同方剂中体现不同的作用。厚朴有燥湿消痰、下气除满的功效，《医学启源》记载其"其味俱厚，体重浊而微降"，辛能行气，苦能泻浊，入脾、胃、肺、大肠经，李杲在《脾胃论》记载其"能升能降"，故能上浮入肺治疗痰饮喘咳，中调脾胃化湿除胀满，下沉行气宽肠通积滞。厚朴在大承气汤作用偏重于下行。
1 与枳实相合行气破结，治疗痞满症的作用 柯琴云"秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，重用气分之药"，大承气汤证"痞满"与"燥结"相互影响，有形之邪阻碍气机可加重"痞满"，而无形气滞亦能加重"燥实"。《名医别录》记载厚朴能"温中行气……疗霍乱及腹痛胀满"；厚朴、枳实相合善于行气、破气，又善理脾胃，能消除"痞满"，有助于大黄芒硝的攻下，而且厚朴又能上行入肺除胀，应肺与大肠相表里，开肺气而助攻下。
2 与枳实相合，增强大黄攻下作用 虽然《伤寒论》中记载大承气汤证的典型表现可以归纳为"痞满燥实"四大症，但也有一些大承气汤的条文并未记载明显的"痞满"症，如252条"无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤"等，可以推知"痞满"不是大承气汤使用的必见症状。后世医家也有很多人认为不应拘泥于"痞满燥实"的框框，见可下之邪即可用之，由此可推论方中大剂量的厚朴、枳实并非单为"痞满"而设。 成无己所云"大热结实者，与大承气汤……以热不太甚，故于大承气汤去芒硝；又以结不至坚，故亦减厚朴枳实也。"认为枳、朴对大便"坚实"症状的治疗尤为重要。现代研究论证，单纯以泻下药组方者效用较缓，泻下剂配攻下行气破结药者效用最强，而且枳、朴的配伍还能够明显的增加大黄蒽醌类物质的析出，增强大黄的攻下作用。还有人用均匀设计的方法，证实厚朴和大黄大剂量应用时，大承气汤攻下力显著。
3 厚朴对大黄芒硝的反佐 大黄和芒硝相须配伍，攻下软坚能清除有形实邪，性寒凉能清理燥热。然而寒性凝滞，有阻滞气机的倾向，一派寒凉反而有碍于胃肠气机的通畅，使邪气不能速去；而在寒凉药中佐以性温升散又有助于祛邪的药，则能增加疗效、祛热邪而不碍气机，如银翘散中加入荆芥穗、淡豆豉。而且，大黄和芒硝性寒凉虽能清理大肠之热，也易伤胃气，使邪去胃伤，无胃气可承。大承气汤证有形实邪与无形气滞相搏结，燥粪不通，气滞不行，而祛实邪往往脾胃病气机通畅为先导；大黄、芒硝有攻下实邪的作用，然而寒性有碍气机；而厚朴性温，能辛开苦降，在大承气汤中既可制约寒性伤胃、阻碍胃气，性辛开又能通畅气机，苦降之性又能增加攻下作用。而且有实验研究证明，小承气汤中枳实和厚朴促进结肠环肌，并抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱，这可能有助于增强大黄的攻下能力，并制约大黄引起的不良反应。
四 厚朴在大承气汤中配伍地位的探讨
经典方中的药物，虽然药味少，但方中药物所起的作用往往为多方面的，使药物的君臣地位难以确定。正如上文分析：厚朴能直接的加强大黄的攻下作用，表现为臣药；厚朴又能直接治疗"痞满"次要症状，表现为佐助药；厚朴温开、行气散结作用，又能反佐大黄和芒硝寒凝阻碍气机，表现为佐制反佐药。结论：厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气者难以取代的，再参考其用量和大承气汤的立方目的，作为臣药更为合适。
文章来源：健康必读·下旬刊 作者：林伯
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