摘要：万启南教授是云南省名中医，从事中西医结合临床诊疗及科研工作30余年。在对郁病的临床辨治中重视整体调理，立足个体，审证求因，取得较好疗效。其治疗郁病的临证经验：①调整阴阳，注重调神；②调理气血，顾护脾胃；③审查病机，巧用安神药；④坚持治疗，重视服药时间；⑤调节情志，注重“话疗”等。
关键词：郁病；名中医经验；中医药治疗
郁病是古代医家对情志不舒、气机郁结而致的诸多症候综合归纳后采用的病变名称[1]。《素问·六元正纪大论》将自然界五行之气与人体五脏之气相关联，后世统称“五郁”。《丹溪心法·六郁》则曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”并提出六郁之说，即气郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁、血郁。《医碥》提出“百病皆生于郁，郁而不舒皆肝木之病。”对郁病病因病机的认识，古代医家有不同认识，最终可归纳为外因与内因。前者多由外邪交倾积聚，郁遏气血精液；后者多为本体肝气郁结，情志异常，超过人体调节能力，使机体气体运化失司，脏腑气血精液失常。现代医学中，郁病属“抑郁症”范畴，目前西医治疗多采用精神药物，具有一定依赖性。而中医治疗将整体观念与辨证论治相结合，着眼于审证求因，调和气血阴阳，畅达情志。
万启南教授是云南省名中医，第二批全国老中医药专家学术继承人，从事中西医结合临床诊疗及科研工作30余年，擅于从整体着眼，立足个体，审证求因，辨证论治。在对郁病的临床治疗中疗效较好。笔者随诊，现将其经验体会介绍如下。
1 整体观念与辨证论治相结合
1.1 调整阴阳，注重调神
1.1.1 重视阳气的疏通 《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治”，人体阴阳平衡协调，才能保持人体的正常生命活动，包括精神思维活动的正常。郁病治疗关键是调神，疏通阳气，阳气宣达，神机才能振奋。本病初起多为阳证，常由情志不畅，肝气失调，气机郁滞所致，并可化火、生痰、生湿致瘀[2]。肝肾同源，病程日久，精血生化不足，由实转虚，症见抑郁不乐、悲伤善恐、懈怠无力、思维迟钝等。应治以疏肝活血，益肾通瘀，可选用柴胡疏肝散或血府逐瘀汤加减。
1.1.2 重视阴精的谧藏 重视阴精的谧藏，察其阴液之盈亏，阴液充足者，振奋阳气为要；阴液不足者，养阴为先，阴亏者神无所藏，安神必以养阴为基础。郁病日久可表现为虚实挟杂或纯虚无实的阴证。肝阴不足、肝肾阴虚，可表现为“平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒卧景遇”，应治以滋养肝肾，宁心安神，可用桂枝龙骨牡蛎汤或生脉散加减。
1.1.3 重视心神的调养 “情志之郁，则总由乎心”、“因思致病”，致心脾两虚，心神失养，营阴不足，或邪遏营气，致营卫不和，阳不入阴。如 《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”，《金匮要略》曰“喜悲伤欲哭，有如非己所为”，气血生化乏源，精神内亏，心神不宁，应治以补益心脾，养心安神，可用归脾汤或甘麦大枣汤加减。
1.2 调理气血，顾护脾胃 郁病初病体实，痰、湿、食郁随之而起，而痰湿食郁又可进一步影响气血郁结，病程缠绵难愈[3]。故调气活血应该贯穿郁病治疗始终。《证治汇补·郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”又因“思伤脾”，脾失健运，水谷不化，食滯而积；湿邪聚为痰，郁化热，阻滞气道；气血不畅则癖血内生；精血不生，气机凝聚，在上无以养心，在下无以滋肾，使虚之更虚，从而出现因食、因气、因血、因痰、因癖的各种病变，形成六郁并见，加重郁滞，绵延病情，是“凡郁皆在中焦”的具体体现。故在调气活血基础上，应注重顾护脾胃，大便通畅。即“气机阻滞也，谓肠胃隔绝，而传化失常”。而柯韵伯在《伤寒末集》中更为明确的指出“诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也”。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力，以阳明胃肠为传导下行的基本脏腑器官。因此，郁病的便秘以宣畅阳气，畅达气机为首务，不可一味苦寒泻下，虽可求得一时畅快，日后反而越发秘结，甚至连一泻也难得。
1.3 审查病机，巧用安神药 郁病治疗中安神药不可或缺。安神药物种类繁多，临证需随证而施，不可一味追求潜镇，用之不当，反而影响阳气之生发，神机被遏，其病缠绵难愈。安神药临证可大致分为以下几类：（1）清心养阴安神：朱砂、百合、麦冬；（2）养血安神：酸枣仁、大枣、龙眼肉；（3）镇肝安神：磁石、龙骨、牡蛎；（4）解郁安神：合欢皮、郁金；（5）化痰安神：远志、茯苓；（6）化瘀安神：琥珀、丹参；（7）补气安神：人参、灵芝。
1.4 坚持治疗，重视服药时间 在治疗过程中，医生患者都需要耐心与恒心，不可随意停药。郁病病程长，易于复燃，需坚持用药，在临床症状控制一段时间之后，可以改为丸剂，方便长期服用，或汤剂1剂分2日服用。注意服药时间，一般而言，欲宣阳开郁，调气化痰，应当在早晨、中午服药；滋补安神药则宜午后、晚间服药；和胃化浊，畅中调气药，则宜饭前服用。
1.5 调节情志，注重“话疗” 对郁病的施治大多以药物配合心理疗法为主要治疗手段，药物常选用疏肝理气、化痰开郁、补益心脾等，并结合整体调理、心理疏导等方法进行治疗。《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》载“又有思郁者……然以情病者，非情不解。”认为调理情志是治疗郁病的根本方法。正确运用情志相克，可以纠正阴阳气血之偏，使机体恢复平衡协调[4]。“喜胜悲”，喜则气和志达，营卫通利用积极愉快的情绪促使阴阳协调、气血和畅；“思胜恐”，患者紧张焦虑、失望等情绪增强，恐惧感亦与日俱增，此时应转移患者注意力，使其沉浸在另一活动之中，亦为移情疗法之一[5]。另还可结合现代心理学疗法，如认知行为疗法、人际关系心理治疗、集体心理干预、个体化运动疗法等。现代心理治疗中很多技术与中医心理治疗相吻合，但中医心理治疗缺乏现代心理治疗的完整性和系统性。中医郁病辨证多样、证候庞杂，寻求较好的中医心理治疗方法，提高医者把握全局、体会人心的能力，是今后努力的方向。
2 病案举隅
邓某，女，44岁，湖北人，2016年11月9日初诊，诉半年前因家中突逢变故，心中郁闷，烦躁不安，口干咽燥，时感胸闷，气短乏力，纳眠差，大便难解。辅助检查示无异常。服黛力新2月余，每日2片，自诉上诉症状缓解不明显。刻诊：舌暗红有瘀点，苔少，脉细。诊断：郁病（气阴两虚，瘀血阻络）。处方：太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，赤芍15 g，郁金15 g，香附10 g，荷叶10 g，莲子15 g，首乌藤15 g，琥珀3 g（兑服），当归15 g，淡竹叶10 g，炒黄连10 g，栀子15 g，仙鹤草30 g，豨签草30 g，蒲公英15 g，丹参15 g，粉葛30 g，炒酸枣仁20 g，砂仁10 g，甘草10 g。水煎450 mL，150mL/次，2次/d，午后，晚间分服。2016年11月16日复诊，诉上症缓解，睡眠好转明显，大便正常。仍感郁闷，每日午后五心烦热，出汗多，加龙骨15 g，牡蛎15 g，水煎450 mL，150 mL/次，2次/d，午后，晚间分服。2016年11月23日三诊，诉诸症明显缓解，去龙骨、牡蛎，加百合15 g，灵芝15 g，随证加减服药两月后黛力新减为每日1/4片。
按：《医案临证指南》曰“郁证全在病者能移情易性”。万教授认为治疗郁病患者，医者应当耐心倾听，切身感受，悉心治疗，帮助患者正确认识病情，树立信心与阳光心态，避免不良情绪的刺激，医患之间建立良好的沟通与信任。本按患者因家中变故情志受激导致郁闷不舒。万教授悉心傾听开导，中药治疗着重于平衡、疏导、畅达，治以益气养阴，调气活血，解郁安神。以太子参、麦冬、五味子一清一补一敛，甘淡补之；当归、川芎、赤芍调气活血通络；配以琥珀、丹参、郁金化瘀解郁安神；荷叶、莲子、首乌藤、炒酸枣仁养心安神；以淡竹叶清心火，以炒黄连、栀子、粉葛、蒲公英清热解毒，生津除烦；豨签草通经络，仙鹤草补五脏之虚；佐以砂仁运化，甘草滋脾和中。攻补兼施，因势利导，患者症状明显缓解，心情好转，医患配合，预后较佳。
参考文献：
[1]王小云，杨红艳，黄旭春.郁证[M].北京：中国中医药出版社，2015：3.
[2]金九如.从阴阳论治郁证之体会[J].浙江中医杂志，2014，49（12）：917.
[3]李慧杰，李德新.郁证之症因及证治规律探析[J].辽宁中医药大学学报，2007，（3）：24-25.
[4]傅文录.失眠防治300问[M].北京：中国中医药出版社，2004：231.
[5]李小丽，张伯华.郁证、抑郁症的心理治疗[J].山东中医杂志，2012，37（9）：632-633.
文章来源：云南中医中药杂志
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