四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。主治少阴病之四逆证，是疏肝解郁、调和肝脾的祖方。后世疏肝诸方，如《景岳全书》之柴胡疏肝散、《和剂局方》逍遥散等皆是从本方发展而来。唐宗海《血证论》认为四逆散乃“疏平肝气、和降胃气之通剂，借用处尤多”。
内蒙古医科大学米子良教授是内蒙古自治区首批老中医专家学术经验继承工作指导老师，一直从事中医教学、临床、科研工作。米老临床应用四逆散经验包括：①紧扣仲景原文，抓主症“手足发凉”，证属阳气郁滞即可加减或合方应用；②本方属少阳柴胡类方，脉弦病机属肝胃气滞证；③四逆散具有宣畅三焦气机、通利三焦水道之功，用于肝胆、脾胃、妇科杂病等证属三焦气机与水液代谢障碍同时为病者，手足厥冷、小便不利为其关键证候。兹结合案例对米老应用四逆散临证经验作一介绍，以期指导临床治疗。
1 慢性胆囊炎
慢性胆囊炎属中医学“胁痛”范畴，为内蒙古地区高发疾病。米老常用柴胡类方——小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散治疗本病。小柴胡汤善治两胁苦满，能疏利肝胆之郁，疏肝和胃，侧重三焦气机障碍兼胃虚，虚实夹杂证较好；大柴胡汤善治少阳阳明两经俱病，实热内结，具有疏利肝胆、泄热降逆之效，尤以实热体质者佳；四逆散则既调气又可利水，以胁痛伴小便不利者效更佳。
案例1：患者，女，55岁，2011年3月14日初诊。有慢性胆囊炎病史10余年。近几个月出现纳差，胸胁疼痛加重，伴眠差、多梦，背部不适，甚则疼痛。刻诊：胸胁胀痛，恶心，纳呆，口干不欲饮，自觉手足肿胀，四肢关节疼痛，大便偏干，小便不利，头晕烦躁，失眠多梦，舌淡红，苔微腻，脉弦细。中医诊断：胁痛，证属肝
胃气滞、三焦失枢。治以疏肝和胃、利胆止痛。方用柴胡10 g，白芍15 g，枳实12 g，炙甘草6 g，郁金12 g，虎杖15 g，山萸肉15 g，首乌藤30 g，黄芩12 g，焦三仙各15 g，酒大黄8 g。每日1剂，水煎服。服上方7剂后，患者诸症减轻，守方加决明子15 g，继服10剂善后。
按：本案患者乃胆火内郁，肝胃气滞，故胸胁疼痛、纳差、恶心；胆火内扰心神，则头晕失眠多梦；三焦失枢，膀胱气化失司，故小便不利、口干不欲饮；手足肿胀、脉弦等皆为少阳失枢，阳气郁恶所致。诸症病机恰合四逆散证，故以四逆散加郁金、虎杖、黄芩疏利肝胆，以治胁痛；山萸肉、首乌藤柔肝养心血以治失眠；焦三仙、酒大黄消食通腑治脾胃。全方调理肝胃，使三焦气机调达，故诸邪皆去。
2 胆汁反流性胃炎
胆汁反流性胃炎属中医学“胃脘痛”“呕吐”范畴，乃脾胃升降失调、水饮停滞胃脘，兼有肝气郁结，疏泄失职，胆汁不能顺利下降而逆流入胃。米老认为，本病其邪在胆，逆在胃，肝脾失调，致升降失常，治疗关键应以疏肝健脾、和胃降逆为主，随证加减。临床常用四逆散为主方疏肝健脾、利湿降浊。
案例2：患者，女，30岁，2011年1月10日初诊。自诉近来胃脘胀痛加重四五日，伴右胁疼痛，烧心，打嗝，手足发凉，小便不利，舌偏红，苔微腻，脉弦细。中医诊断：胃脘痛，证属肝胃不和、疏泄失职。治以疏肝利胆、降逆止痛。方用柴胡10 g，白芍15 g，枳实12 g，炙甘草6 g，虎杖12 g，焦三仙各15 g，法半夏8 g，延胡索12 g，乌贼骨15 g，桂枝6 g，白术12 g，丹参10 g，木香6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者诸症减轻，胃不痛，偶有腰背痛。守方继服20剂调理而愈。
按：胆汁反流性胃炎主要为幽门括约肌功能失常，胃蠕动功能下降，或胃、胆切除术后，导致胆汁反流入胃，破坏胃、食管黏膜屏障，使胃、食管黏膜呈现充血、水肿、糜烂，甚则出血而引起慢性炎症。《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”指出胆胃相悖，升降失常，是其主要病机。脾胃升降有赖于肝胆的疏泄。本案患者证属肝胃不和、疏泄失职，故用四逆散和畅气机、疏肝健脾，法半夏、乌贼骨和胃降逆，乌贼骨味咸涩、性微温，咸能润下，润下即可降逆除痞，叶天士《本草经解》有“乌贼骨气微温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经”之说，故米老认为乌贼骨为降逆之良药，胆汁反流性胃炎每多用之。木香、虎杖、延胡索、丹参活血止痛，桂枝、白术、焦三仙健脾消食。全方共达疏肝利胆、降逆止痛之效。
3 心肌缺血
根据心肌缺血病变部位及其症状，应归属中医学“胸痹”范畴。现代医学认为，导致该病的主要原因是冠状动脉粥样硬化致血管狭窄、阻塞及冠状动脉痉挛而引起心肌缺氧、缺血，与中医“瘀阻心脉”相吻合。肝郁气滞是瘀阻心脉常见原因。米老常用四逆散合瓜蒌薤白半夏汤治疗心肌缺血，取得良效。
案例3：患者，男，48岁，2011年8月8日初诊。有右肾结石、脂肪肝病史10余年，胸闷、疼痛3 d，心电图示“心肌缺血”。刻诊：胸痛，伴头晕、心悸，胃脘胀痛，腰痛寐差，舌淡，苔白、中裂少津，脉弦。中医诊断：胸痹，证属少阳失枢、心脉瘀阻。治法：调肝健脾、宽胸除痹。方用柴胡10 g，枳实10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，党参15 g，白术10 g，法半夏6 g，厚朴10 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，焦三仙各15 g，首乌藤25 g，天麻10 g，菊花15 g，续断15 g，菟丝子12 g。每日1剂，水煎服。服上方7剂后，患者胸不痛，偶左胁压痛。守方加郁金10 g、没药10 g，继服7剂巩固疗效。
按：胸痹病因复杂，多与内伤七情、久病劳损、痰饮、实邪、血瘀等因素有关。本案患者胸痹伴有肾结石、脂肪肝病史，故虽有痰瘀原因，然三焦失枢、肝气郁滞、代谢障碍亦是重要因素，故以四逆散既可疏肝行气以祛瘀，又宣畅三焦以利湿，达到标本同治目的。方中瓜蒌、薤白、法半夏宽胸除痹；党参、白术、焦三仙健脾以调肝；伍首乌藤、天麻、菊花、续断、菟丝子既可调治头晕、腰痛，又可调补肝肾以济心血。
4 痛经
痛经乃气血运行障碍所致，即“不通则痛，通则不痛”。临床见证属气滞血瘀，以寒者、实者为多，虚者、热者较少见。米老常采用疏肝解郁、活血化瘀法使气顺血活，经行通畅，则无痛经之患。
案例4：患者，女，42岁，2011年5月16日初诊。自诉行经腹痛，痛连腰骶，伴腹凉腹胀，经色黯红、有血块、量偏少，行经约4～5 d。末次月经：2011年5月15日。现腹痛伴恶心、右胁下痛数月，舌淡、边有齿痕，脉沉细。下肢时常肿胀约20余年。中医诊断：痛经，证属肝脾冲任失调、肝郁气滞血瘀。治法：疏肝理脾调冲任、化瘀祛湿止疼痛。方用柴胡10 g，枳实10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，香附10 g，延胡索10 g，续断15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，白术20 g，当归10 g，没药10 g，黄芪15 g，车前子20 g。每日1剂，水煎服。服上方7剂后，患者腹痛减轻，行经约5 d，经量增加，右胁痛减轻，腿肿减轻，现胃脘不适，时心烦。守方去炙甘草、枳实、白芍等，加牛膝10 g、牡蛎（先煎）15 g、泽泻10 g、防风10 g，继服20余剂调理而愈。
按：本案属气滞血瘀湿阻之证。患者经行腹痛伴腹凉胀、经量少色黯，右胁痛，乃肝郁气滞，冲任失调；腿肿20余年，乃阳气郁遏，水湿停留。米老用四逆散疏肝理脾，调理气机和冲任；香附、延胡索、没药、当归行气活血，通则不痛；茯苓、桂枝、白术、车前子、黄芪健脾利湿。全方共奏疏肝理脾、化瘀祛湿、调理冲任之效。
5 体会
四逆散由柴胡、枳实、白芍、甘草4味药组成。方中柴胡苦平、微寒，疏达肝气，升脾胃之清阳；枳实辛苦酸、微寒，泻热行气，降脾胃之浊阴；白芍苦酸、凉，益阴血、敛肝阴、缓中调胃；甘草甘平，益太阴之气，缓急止痛。柴胡配枳实，两者一升一降，可升清降浊、疏达阳气、宣畅三焦气机；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳实配白芍，一气一血，调其血气；白芍与甘草相伍，和血利阴、缓急舒挛、调和肝脾。四药辛、苦、酸、甘、寒，共奏疏肝理脾、升清降浊、缓急止痛之功效。米老认为，四逆散证突出“四逆”更多的是或然证，结合主方及方后加味应用，或然证与主证之间有某种内在联系——少阴为水火之脏，乃三阴之枢，少阴有病，亦有开合枢机不利之可能，既有三焦气机阻滞，又有水液代谢障碍之可能，故出现以上或然证。米老每用此方不仅治疗肝郁气滞者，且用于治疗阳气郁遏，枢机不利，甚则水液代谢障碍者。
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