四逆散、失笑散均为古之名方，历代医家善用之者屡见不鲜。吾吸取古今先贤之经验，将两方组合加减应用于临床气滞血瘀之诸症，每获奇效，现举例介绍如下。
1 方剂组成
柴胡5～8g，白芍15～30g，枳实10～15g，甘草3～5g，五灵脂6～12g，蒲黄6～15g。每日1剂，水煎，分两次温服。
2 典型病案
例1：痛经
杨某，女，19岁，未婚，2007年5月10日初诊。自诉经行腹痛，小腹痛，经行不畅，量少，带紫黑血块，并伴有少量赤白带下，经期长达7～8天。每于工作不顺时，出现经前期腹胀加重，行经时尤甚。证属肝气失调，气滞血瘀，治宜理气活血，逐瘀止痛，予四逆散失笑散加减。处方：柴胡10g，枳壳10g，赤芍20g，五灵脂5g，生蒲黄5g，青木香15g，玄胡15g，黄柏15g，甘草5g，苍术10g。首进三剂原症减轻，告次月经前守原方二剂，以资巩固。随访2年诸痛痊愈，未再复发。
按：《沈氏女科辑要笺正》中说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”《傅青主女科》曰：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”故临床上多见精神忧郁之年轻女性，易患痛经。患者因工作不顺，致使气机逆乱，肝郁气滞则小腹胀痛，血瘀胞中则发为痛经。经期长达7～8天且量少，气滞而血瘀不通而痛，故行经时小腹胀痛尤甚。血色紫黑，舌红脉沉弦均属气滞血瘀之象，故投之而愈。若小腹刺痛多者，重用五灵脂、蒲黄加玄胡、没药以通瘀血；小腹冷痛多为寒凝血瘀则加小茴、干姜、吴茱萸；小腹胀痛甚呈阵发性加剧重用枳壳加青木香，青皮，伴腰痛者多加杜仲、续断以固肾。
例2：胃脘痛
张某，男，50岁，已婚，初诊日期2008年8月7日。素有胃痛已三年，近一月来病情加重，时有呕酸，胃部刺痛有定处且喜按，两胁胀痛，面色萎暗，全身乏力，食欲不振，唇舌淡暗，脉血弦。经胃镜检查确诊为胃十二指肠溃疡。证属肝气郁结、气滞血瘀兼脾胃虚寒所致的胃脘痛。治以疏肝行气、活血化瘀、温胃止痛之法，拟四逆散合失笑散加味。处方：柴胡5g，白芍15g，枳壳10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，高良姜6g，乌药10g，丹参10g，制香附10g，甘草5g。用上方五剂，症状明显好转，上方去高良姜，改五灵脂为6g续进五剂自觉症状消失。随访至今，未见复发。
按：胃脘痛的治疗，关键在于辨别属于气滞还是血瘀。一般来说，初期多为气滞，以胃脘胀痛，痛无定处，或痛连两胁，嗳气泛酸、脉弦等为主症。病久多见血瘀，除了气滞表现外，尚有胃脘刺痛，痛有定处，局部拒按，或见大便黑，脉弦细或涩，舌有瘀斑等症［1］。今据其痛已久，并见痛处固定，两胁胀闷，唇舌淡暗，脉细弦诸症，均属气滞中焦、久病入血，气滞血瘀而致。且喜按，面色萎暗，知兼虚寒，故投以此方。方中即有气药，又含血药，既能疏肝理气，又兼活血化瘀止痛，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的功能。如兼有呕血、便血者，或无呕血便血，但大便黑色而隐血试验阳性者须改用蒲黄炭、五灵脂炭再加三七粉3g（分冲）；若遇寒痛甚，得暖则舒者可加砂仁、高良姜；兼泛恶吐水，不欲饮水者加法夏、茯苓；兼口苦、思冷饮、胃中似有灼热感者加黄连、黄芩；兼舌红无苔，口干不欲饮者加知母、葛根。
3 讨论
四逆散出自《伤寒论》：“少阴病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”原为少阴阳气郁结，枢机不利，四肢厥冷而设。由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。具有调气疏肝，柔和经脉之功效。唐宗海认为它是“疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”方中柴胡疏肝解郁、调畅气机，又可升阳透热；芍药柔肝、缓急、养阴，具酸敛之性，收脾气。与柴胡为伍一散一收而使气血流畅，同为理肝之用；枳实行气消痞，降胆胃浊气，与柴胡相合一升一降，疏和散结，使中焦安和，通畅；甘草炙用能和中益气，且与芍药相配可缓急止痛。四药配伍，达到气机条达，三焦畅通、脏腑气血安和的作用。现代有研究证实，四逆散可正向调节免疫抑制状态机体的免疫功能，对机体免疫功能有促进和调节的作用。并被广泛应用于消化系统疾病如内滞不通引起的胸胁苦满、腹中胀痛或下利等的治疗［2］。再配合不同病症的特殊性加减运用，可以广泛应用于肝郁气滞引起的具有“胀痛”特点的内、妇、儿科等多种病症的治疗［3］。
失笑散出自《和剂局方》，由五灵脂和蒲黄两味约组成，具有活血化瘀、止血镇痛的作用。主要用于瘀血停滞、心腹剧痛或产后恶露阻滞、血行不畅所致的痛经、产后腹痛、胃脘痛、头痛、腰痛、胁痛等。前人运用本方，患者每于不觉中，诸症悉除，不禁欣然而笑，故名“失笑”［4］。方中五灵脂通利血脉，散瘀止痛，《本草备要》谓其生用“血闭能通”，炒用“经多能止”；《本草纲目》云：蒲黄“收涩止血，行血祛瘀，生则能行，熟则能止”，合二为一，疏理通涩功下并用，血赖气生，赖气以行，一散一收，一行一止，动静相依，活血能生新血，生血得止，使气行则血行，瘀易消。从而使气血在再生成上相互促进，在运行上相互依托。真乃“气血中和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，——《金匮钩玄》。
气滞血瘀证是中医常见的临床证型之一，是一组颇有特色的症候群，病因复杂、兼夹证多、是一个复杂的病理生理过程。气滞血瘀症的产生，或因七情内伤，肝郁气滞、血行不畅而成，或瘀血已久，气机受阻所致，皆为实中挟虚之症。其中，情志异常是肝气郁滞证和气滞血瘀证的主要病因，目前认为情志内伤病因的实质是不良生活事件所形成的心理应激反应，与现代医学的应激理论比较类似［5］。正如《灵枢?本神》所言“愁忧者，气闭塞而不行”。《医林改错》说：“瞀闷，即小事不能开展即是血瘀”。《内经·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血。血不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”。故治以疏肝理气，活血解郁，以四逆散调气疏肝，柔和经脉，合失笑散以活血化瘀、止血镇痛。临床运用时若气滞为主者，重用四逆散以疏理肝脾。但方中柴胡性能升发，兼真虚者其量酌情而定，瘀血为主者酒炒柴胡、赤芍，出血为主者醋炒柴胡、白芍。以瘀血内停为主则重用失笑散，但以止血为目的，蒲黄炒用；五灵脂视病情而定或生或生炒各半，凡血崩过多者半炒半生酒服，以活血祛瘀止痛为主，如气滞血瘀停滞疼痛与玄胡，香附，郁金等同用；出血量多而止血与三七、当归、旱莲草、侧柏叶等同用，兼见血虚之候与当归、黄芪、丹参等同用。
参考文献
［1］ 邹模.胃脘痛治验两则［J］.中国中医急症，2006，15（4）：435-436.
［2］ 王丽娜，范颖，卢健，等.四逆散干预实验性溃疡性结肠炎的药效学研究［J］.中医研究，2011,24（2）：11-13.
［3］ 卢文杰，王兴华.少阴病四逆散证与四逆散辨析［J］.光明中医，2008,23（2）：156-158.
［4］ 邓中甲．方剂学［M］．北京：中国中医药出版社，2008：246.
［5］ 任建勋，林成仁，王敏，等.多因素整合建立气滞血瘀证动物模型研究［J］.中药药理与临床2007；23(5）：210-213.
文章来源：健康必读·下旬刊
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