摘要：逍遥散，中医方剂名。为和解剂，具有调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾之功效。主治肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。临床常用于治疗慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺小叶增生等属干郁血虚脾弱者。
关键词：逍遥散；颈项部肿硬；医案
逍遥散方主治肝郁血虚，脾胃虚弱证，以本方化裁治疗颈项部肿胀，伴有气窜感具有良好的效果。逍遥散方出宋代《太平惠民和剂局方》，功效为疏肝解郁，健脾养血，主治肝郁血虚，脾胃虚弱证。证候为情志不畅，常无故叹息，胸胁胀闷或疼痛，或头痛目眩，神疲食少，或寒热往来或月经不调，或乳房胀痛，却没有对于以颈项部肿胀，伴有气窜感为主诉的记载。笔者借鉴前人诊治经验，结合病史，以此方加减治疗颈项部肿胀具有良好的效果。
1 临床资料
1.1一般资料 病案：患者郭某某，女，68岁，主诉：颈项部肿胀1月余，伴耳后气窜感3d。患者老年女性，体型肥胖，平素焦虑易怒，气短乏力，纳少腹胀，大便干。自诉1月前因生气后突觉颈部紧如裹，项部肌肉胀硬，两胁肋胀满，多方诊治，处方用药多以四逆散、柴胡疏肝散，疏肝理气为主。患者诉服用之后胁肋胀满稍好，但出现乏力懒言，疲倦乏神，易激惹恼怒的情形，后又因琐事于3d前再次恼怒，颈项肿胀更甚，并觉有向耳后气窜感，再次服用前药，竟无半点效果，反加重颈僵，故于今日来我处诊。四诊细察，舌淡红，苔白腻，脉弦滑，饮食如故，二便如常，项部肌肉僵硬，俯仰不适，既往高血压病，乙型肝炎，腔隙性脑梗塞病史。
1.2疏肝无效，祛邪为先 细细思忖，本病之初，因怒而起，首辨在肝，以疏肝为法，本为正治，而取效甚微，辨证定有不逮之处，结合舌脉，乃有湿邪之象，辨证为肝郁气滞夹湿，处以四逆散合平胃散加减。组方：柴胡12g，炙甘草12g，白芍12g，枳壳12g，厚朴15g，陈皮15g，苍术15g，3剂。患者服用3剂后，颈部僵硬无任何变化，气短乏力加剧，腹胀减轻，大便无力。
1.3虚证在前，误在祛邪 服药后，患者再次出现乏力加剧，气短懒言，方悟重蹈覆辙矣。前医以疏肝理气为主致患者乏力，此再以祛邪，更伤正气。患者老年女性，平素气短乏力，乃气血虚弱之象，初看此患者囿于局部，竟无视素体虚弱，本以为理气祛邪后，扶正调理即可，通过用药方知，患者素体气血虚弱，已难以承受理气祛邪对于气的损伤。故改弦更张，诊为郁证，辨证为血虚肝郁，脾虚湿阻证，治疗以养血柔肝，理气化湿为主，以逍遥散合半夏心汤加减为主。组方：当归15g，柴胡9g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，党参15g，甘草6g，半夏9g，黄连3g，干姜3g，黄芪15g，7副，水煎服，早晚分服。次诊：患者大悦，诉颈项部不适好转，项部肌肉扪之变软，继服前方7剂，患者病愈，后随诊未发。
按：《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……下耳后，循颈……至肩上……贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气街。”颈、胁肋及耳后皆为胆经所过，肝胆互为表里，故前人诊治此案，多以疏肝解郁为法，或以柴胡疏肝散，或以沉香舒郁治之，虽胁肋胀满好转，但因恼怒，诸症复作，遂改以养血为主，以逍遥散加减。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。”患者平素焦虑易怒，故气机不畅，肝阴亏虚。《临证指南医案·肝风》云：“肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”故本病为本虚标实，病机为血虚，肝郁，脾虚。见肝之病，知肝传脾，故以逍遥散为主方治之。方以当归补血活血，疗血虚而滞，故为君。白芍养血柔肝，与当归一散一收，同调肝气，故为臣药。白术与茯苓健脾利湿，助运化为佐。柴胡清热疏肝为佐药，甘草调和诸药。患者平素乏力明显，偏于脾虚，加黄芪益气健脾。腹胀纳少，加泻心汤斡旋中焦，调畅气机。诸药合用，养血疏肝，健脾理气，除湿消胀，疗效显著。肝胆相邻，胆经之病，调肝可治。逍遥散可用于治疗胆经之证，逍遥散主治证候包括胆经病证，如颈项部紧胀感，耳后走窜感等。逍遥散可疏肝理气，但与理气诸方相比，重在养血，健脾。可改善血虚-肝郁-脾虚-血虚的恶性循环，可从根本改善肝脾失调之证。
2 讨论
逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷篇》）。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药。用法中加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温胃和中，为使药。
逍遥散同名方剂约有十六首，其中《宋·太平惠民和剂局方》记载者为常用方。其组成为柴胡10g、当归10g、芍药10g、白术10g、茯苓10g、炙甘草5g、煨生姜3g、薄荷3g，具有疏肝解郁，健脾养血之功效。主治因肝气郁结、脾虚血弱所致的肝郁脾虚证，现代常用于治疗慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺增生症、更年期综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等属肝郁血虚脾弱者。该方剂具有抗病原微生物、解热、镇痛、镇静、保护调节神经内分泌功能、抗炎、抗氧化、促进和调节免疫功能作用；同时又能改善心脏、血液循环及流变学功能；有保肝、利胆、抗溃疡、调节胃肠功能的作用及抗肿瘤作用，对肝胆、胃肠疾病治疗有明显的针对性；对经前期综合征、胃神经官能症等非感染性疾病以及子宫肌瘤等也有一定治疗作用。
参考文献：
[1]李炳照.实用中医方剂双解与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2008：92-96.
[2]魏睦新，王刚.方剂一本通[M].北京：科学技术文献出版社，2009.
文章来源：医学信息 作者：于洁
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