【摘要】真武汤是治疗少阴阳虚水泛证的经典方剂，也是温阳利水治法的基础方，通过辨证加减，可应用于骨科疾病中，本文将真武汤应用于下肢骨折术后肿胀、慢性膝关节滑膜炎及骨科术后呕吐等方面，效果较好。因此，只要能把握辨证论治基本原则，适当加减变化，真武汤在骨伤科疾病治疗上就能取得显著疗效，值得临床推广应用。
【关键词】真武汤；症；骨伤科；临床应用
真武汤源自《伤寒论》[1]，是治疗少阴阳虚水泛证的经典方剂，也是温阳利水治法的基础方，关于真武汤的原文出现在《伤寒论》第82、316及330条中，阐述了该方治疗阳虚水泛、水蓄、水逆及阳虚内痛等诸多病症，方中仅由附子、茯苓、白术、芍药、生姜五味药物组成，以附子为君，温肾助阳以化气行水，暖脾土以运水湿；茯苓、白术为臣，利水渗湿配合健脾燥湿；白芍用意深刻，利小便以行水气、柔肝缓急止腹痛、敛阴舒筋解筋肉瞤动、防附子燥热伤阴。佐生姜助附子温阳散寒，合茯苓、白术宣散水湿。现代药理研究表明，真武汤具有改善心功能、肾功能、微循环和降低血脂的作用[2]。本方应用广泛[3]，然在骨科方面应用较少，笔者多次应用此方治疗骨科相关疾病及并发症，每获良效，现报道如下。
1 下肢骨折术后肿胀
患者刘某，男，56岁，于2014年9月11日以“右胫骨平台粉碎性骨折”为诊断收住我科。入院后完善相关检查，因患肢肿胀严重，骨折移位明显，行跟骨牵引一周，肿胀消退后于2014年9月18日在腰硬联合麻醉下行骨折切开复位内固定术，术后第2天，出现右小腿及足踝部肿胀，嘱病人抬高患肢，给予低分子右旋糖酐静脉滴注。5天后患肢肿胀仍未见明显消退，且伴有小便不利的症状，观其舌淡苔白，脉沉而缓。辨为肾阳虚水泛，水泛肌表，浸淫肢体。治当温阳利水、健脾渗湿。处以真武汤方加减：制附子12g，黄芪15g，川牛膝15g，茯苓30g，白术20g，白芍20g，生姜15g。上方3剂，小便得利，小腿肿胀有所消退，续服7剂，肿胀基本消失。肿胀虽消，然病人肾阳不足的根本病机尚未纠正，嘱其后期坚持服用桂附地黄丸。
按：肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用，肾虚则水无所主而妄行。《素问·至真要大论》指出：诸湿肿满，皆属于脾。脾气不足，则水液转输障碍。该病人下肢肿胀不退，且伴小便不利，实属阳虚水液代谢障碍所致，本方加黄芪，取益气健脾之效，加川牛膝加强利水之功，全方益气健脾、温阳利水，使脾气健、肾阳充，水肿乃消。
2 膝关节滑膜炎
患者张某，女73岁，2015年1月9日就诊于我院，诉双膝关节肿胀、疼痛、活动受限10余年，加重1周。查体见：行走跛行，右膝关节轻度内翻畸形，双关节肿胀，双膝浮髌试验阳性。X线片示：双膝关节退行性变，右膝较重。病人以往口服硫酸氨基葡萄糖胶囊、尼美舒利分散片治疗，疼痛有所缓解，但膝关节肿胀未见明显好转。诊见：腰背酸痛、四肢不温，舌淡苔白，脉沉弱。此为肾阳虚，肾不主水，水饮侵犯筋骨关节，加之风寒湿邪外侵，留滞于筋脉关节，经络痹阻，不通则痛。治则：温阳利水，祛风散寒通络止痛。处以真武汤加减方：制附子15g，防风15g，桂枝15g，茯苓20g，白术20g，白芍20g，生姜15g。上方15剂，双膝部疼痛消失，肿胀基本消退，续服本方30剂，以巩固疗效。
按：临床治疗膝关节滑膜炎多以湿热痹阻证型为主，但阳虚寒湿型病例也不少见，治疗湿热型滑膜炎的中成药种类繁多，寒湿型成药尚无一种，很多临床医生并未在辨证的基础上施治，见病开药，从而导致误治。阳虚寒湿型多见于老年患者，多为膝关节骨性关节炎合并的滑膜炎，中医学将其归于痹症范畴，此类疾病多由于机体阳气渐衰，风寒湿邪乘虚而入，留滞经脉，痹阻气血，从而导致人体水液局部蓄积于肌肉关节。本方在真武汤温阳利水的基础上，加防风以祛风散寒除湿，驱除外邪；加桂枝，温经散寒通络，协附子振奋肾中阳气。
3 骨科术后呕吐
患者黄某，女，49岁，2015年4月24日经门诊检查以“右足背皮肤缺损并感染”为诊断收住我科，完善入院相关检查，患者无基础性疾病。于2015年4月30日在腰硬联合麻醉下行扩创、小腿内侧穿支皮瓣移植修复术，术后第1天开始出现恶心、呕吐、不能进食等症状，考虑为术后麻醉反应所致，给予甲氧氯普胺注射液10mg肌注，当天恶心、呕吐即止，然病人仍不能进食。术后第3天，以上症状重新出现，另有心悸不适，观其舌淡，苔白滑，脉沉无力。辨证为：脾肾阳虚水泛，水饮凌心犯胃，处以真武汤加减方：制附子12g，制半夏10g，茯苓20g，白术20g，白芍20g，生姜15g。上方7剂，服药后症状大减，继服前方15剂，诸症基本消退。
按：该病人平素阳虚，因手术时间较长、创伤较大、病人出汗较多，进一步耗损阳气，肾主水液在人体升降出入、运行不息，阳气虚则不能制水，水气凌心则心下悸动，水饮中伤胃气则胃失和降，恶心呕吐。方用真武汤温补肾阳、健脾利水，加半夏燥湿和胃，降逆止呕。全方促使肾中阳气升腾，恢复肾主水液的生理状态。
4 体会
水液代谢有赖于肺气通调、脾气转输、肾气开阖、三焦气化，然三脏一腑相辅相成，肾藏真阴真阳，肾主水液，是人体水液代谢的核心动力。故肾阳虚则水液停，随着人体气机升降，脏腑四肢、皮里膜外、无处不到，导致人体病变千变万化，但总归少阴肾阳不足所致。《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”条文中或然症较多，往往在临床辨证过程中难以把握，然而只要于诸症中抓住肾阳虚的表现，就把握住了问题的核心，仲景未言及舌脉诊断，临床可以参考舌象及脉象辅助诊断。经方要想取得验效，重在活学活用，只要加减得当，帮助提高疗效，以不变应万变，一方可治多症。参考文献
[1]李岩.真武汤证浅析[J].世界中医药，2012，7（1）：63-64.
[2]孟涌生.真武汤的现代研究[J].北京中医，2007，26（9）：629.
[3]孙松生，孙海生.孙朝宗临床应用真武汤举隅[J].中国民间疗法，2009，17（9）：5.
文章来源：中国民族民间医药·下半月
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