本文目录
1 【四神丸组成】2 【四神丸方歌】3 【四神丸方解】4 【四神丸主治】5 【四神丸医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于四神丸的论述7.1 主证分析7.2 功用7.3 方解7.4 四神丸用法7.5 真人养脏汤与四神丸功效比较7.6 运用7.6.1 辨证要点7.6.2 随证加减【四神丸组成】
肉豆蔻6g 补骨脂12g 五味子6g 吴茱萸6g 生姜10g 红枣20g
【四神丸方歌】
四神故纸与吴萸， 肉蔻五味四般齐， 大枣生姜共煎合， 五更肾泻最相宜。
【四神丸方解】
方中重用补骨脂辛苦大温，补命门之火，以温养脾土，《纲目》称其“治肾泄”，为主药；肉豆蔻辛温，温脾暖胃，涩肠止泻，配合补骨脂，则温肾暖脾，固涩止泻之功相得益彰，故为臣药；五味子酸温，固肾益气，涩精止泻，吴茱萸温暖脾胃，辛苦大热，以散阴寒，共为佐药；大枣补脾养胃，生姜温胃散寒，共为使药。
本方以黎明泄泻、大便溏稀、完谷不化、脉沉迟无力，腰酸肢冷为辨证重点。现代常用于治疗慢性肠炎，慢性结肠炎，肠结核等久泻属于脾肾虚寒者。若腰酸肢冷甚者，可加肉桂、附子以温肾壮阳；若泻久而兼见脱肛者，可加黄芪、升麻以益气升阳；少腹痛甚者，加入小茴香、木香、乌药；滑泄不止者，加诃子、罂粟壳、石榴皮。
【四神丸主治】
肾泄。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。
【四神丸医案】
王某，女，62岁，农民，于2001年4月5日就诊。自述：大便时溏时泻，经常怕冷，饮食稍不慎即腹痛肠鸣，泻后腹痛肠鸣减轻，泄泻多在黎明前。现每天腹泻3~5次，腹胀，肠鸣音亢进，面色萎黄，体倦乏力，腰膝冷痛，舌淡，苔白，脉沉细。诊断：脾肾阳虚型腹泻。给予四神丸（补骨脂15g，肉豆蔻6g，五味子5g，吴茱萸6g，生姜3片，大枣4枚）加肉桂3g、干姜6g、木香6g，焦三仙各10g。2剂后，饮食增加，腹泻次数减少，黎明前不再腹泻。上方加黄芪20g，又5剂。饮食正常，面色微红，大便2次/天，基本成形，稍觉乏力，怕冷减轻，舌淡白，脉弱。上方减焦三仙，加茯苓12g，服10剂以巩固疗效。 （摘自《实用医技杂志》
【医案分析】
患者以前“大便时溏时泻，经常怕冷...泄泻多在黎明前”，可肯定是肾阳虚五更泻，致脾阳虚还很轻。“现每天腹泻3~5次”，且又“面色萎黄，体倦乏力”，损脾阳已经非常明显了。“腹胀，肠鸣音亢进”，有气在走窜。“腰膝冷痛，舌淡，苔白，脉沉细”，进一步确证有肾阳虚的宿疾。既是脾肾阳虚泻，可用真人养脏汤加枳壳（除胀）。考虑现“证”明显是由肾阳虚五更泻加重所致，又可用善治此证的四神丸，再加温补脾阳和理气除胀药。
作者正是用此方加肉桂、干姜，加强温脾肾阳气的效力，又加木香理气、焦三仙促进食欲。但对脾阳虚温而不补，似略欠妥。从作者仅首开2剂且取效、后5剂加黄芪补脾来看，他是阶段性的用药考虑。先治肾和散寒为主，后再脾肾缓图，也颇可取。饮食已正常，其他也明显正在恢复，不必再用焦三仙故减之，原方加茯苓健脾渗湿。方药已十分清楚的切合病机，故大胆地一次付十剂以善后。依笔者看，恐宜以丸剂缓服1~2个月方可“断根”。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于四神丸的论述
四神丸 一类方《内科摘要》
主证分析
脾肾阳虚之肾滑证。
脾肾阳虚肾阳虚衰五更泄泻，久泻不愈，腰酸肢冷，腹痛喜温，脉沉迟无力。脾虚失运不思饮食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。
涩肠固托第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方。它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。
这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒，那为什么五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛，阴极而阳复。阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况，腹痛喜温，脉沉迟无力，反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。
脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反应脾虚，加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。
五更泄的机理，很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳，到五更阴寒特别盛，这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛，这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这时候开始有腹痛，泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏的虚寒来讲，这是共同的。
功用
温肾暖脾（脾肾同治），固肠止泻。
固肠，它收涩力量并不大，全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾，是以温肾为主的。
方解君补骨脂温肾二神丸臣肉荳蔻温脾涩肠佐吴茱萸温肝肾，又能疏肝（使肝木不克伐脾土）。五味子散五味子收敛涩肠
君臣药，补骨脂肉荳蔻结合，这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸，加五味子散相合。补骨脂和肉荳蔻温脾肾，涩肠止泻，最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。吴茱萸和五味子，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前，用来治疗五更泄的，吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。温肝肾，又能疏肝。用在这里什么道理呢？补骨脂肉荳蔻好解释，吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。这个作用，再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。从肝脾的角度，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛涩肠。
所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，运用补肾，结合涩肠，这是它的特点。
四神丸用法
姜枣同煎，枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。
它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其它，比如泄泻可以其它时候服。好像饭前服使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那药，可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。
近些年人们做过临床观察，这观察挺细致，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤。就这两个药，两张方。这是一个治疗重点观察的组；还有一个对照组，对照组就干脆把四神丸、四君子汤，合在一块熬，作为一付药。一日三次，不要求规定时间，早上或者临睡前服。结果呢，从临床观察疗指标和相应的自觉症状，四君子汤早上服，四神丸临睡前服，这组效果明显的好，还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服，有它的一定的道理。尽管那时解释，一个晚上本来阴寒内盛，吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。
真人养脏汤与四神丸功效比较真人养脏汤四神丸固涩为主，兼以温补脾肾
脾肾阳虚以脾为主，温补脾阳为主温肾为主，兼以暖脾涩肠
温为主，涩为次脾为主肾为主
两者都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性久痢久泻，或者是久泻。但是从治法角度，有这个差别。
运用
辨证要点
五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟。
随证加减
根据阳虚程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重，当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。
四神丸可以作为五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表。涩经止遗，固崩止带，下一次再接着讲。
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