马居里教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验总结

摘要： 总结马居里教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验，以便为临床治疗提供更多的方法与思路。通过辨证论治的方法，对糖尿病肾病的治疗进行归纳、分析、总结。从病因病机、辨证论治等方面研究，不同层面揭示中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿。马居里教授运用中医药治疗糖尿病肾病疗效显著。
关键词：糖尿病肾病；病因病机；辨证治疗；蛋白尿
马居里教授早在2008年就已经获评首届陕西省名中医，是陕西中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师，也被评为陕西省老中医药专家学术经验继承指导老师。马居里教授是中国中医肾病学会委员，现任陕西省中医药学会肾病专业委员会荣誉委员。从事医疗行业40余年，学识渊博，经验丰富，作为中西医结合肾病专业带头人，在肾病专业取得了很大成就，笔者有幸跟随马老师学习，受益终身，现总结马教授治疗糖尿病肾病蛋白尿的经验。
糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病（diebetes mellitus，DM）代谢异常导致的肾小球硬化症，是DM患者常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者一大主要致死原因。據资料统计全球已有糖尿病患者有2.9 亿人，以此增长速度预计到 2030年全球约有5.25亿糖尿病患者[1]。随着糖尿病患者的不断增加DKD的发病率每年都在剧增。糖尿病肾病是糖尿病微血管主要并发症之一，随着病程进展，患者会逐渐出现微量白蛋白甚至大量蛋白尿，而且蛋白尿的程度与糖尿病肾病的病情进展呈正相关，控制蛋白尿，可以有效地保护患者肾功能，延缓其终未期尿毒症的发生。因此，寻找有效方法治疗糖尿病肾病，减少患者的蛋白尿在临床治疗中显得非常重要。
　　1 病因病机
古代医书中并无明确糖尿病肾病的疾病名称，但其相关临床表现却早有记载，《圣济总录》云：消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，小便至甜，有膏”。描述了消渴病日久及肾可使尿液混浊。《素问病机气宜保命集》中记载：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂”，《证治要诀》载：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁”，这与随着糖尿病肾病进展，会出现逐渐蛋白尿的临床表现相符，可见糖尿病肾病当属于中医“肾消”范畴，而糖尿病肾病蛋白尿则属于“尿浊”。马教授依据《素问.六节藏象论篇》；"肾者，主蛰，封藏之本，精之处也"，认为糖尿病肾病出现蛋白尿，与脏腑柔弱，脾肾亏虚即“脾主升清，肾主藏精”功能减退有关，若肾不藏精、脾不升清，以致清气不升，清浊俱下，精气外泄，形成蛋白尿[2]。
　　2 辨证论治 
2.1 脾肾亏虚，外邪侵袭证 症见：疲乏无力，便溏，纳差，腰膝酸软，怕冷，恶寒，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，周身酸痛，尿中泡沫增多，遇风加重或复发，舌苔薄白，脉浮细。马教授认为外邪袭表，卫表不固，外邪循经入里，损伤肾络而使肾脏封藏失职，精微物质外泄而致蛋白尿。这与现代研究证实外感加重糖尿病肾病体内炎症反应，而使蛋白尿加剧相符。治以益气固表，健脾益肾，祛风散邪，选用玉屏风散合参芪地黄汤加减，防风20 g，黄芪30 g，五味子15 g，党参20 g，熟地 20 g，山药15 g，山萸肉15 g，丹皮 10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，苏叶10 g，桔梗10 g.方中防风、五味子，益气固表；黄芪、党参益气健脾；熟地滋肾阴、益肾精；茯苓渗湿健脾、泽泻、丹皮清热利水祛邪，山药益气养阴，补益脾肾而兼收涩之功，能固摄精微，防止肾虚之精微物质如尿蛋白外漏；山萸可补益肝肾，收敛固涩，防止水谷精微下注，从而减少尿蛋白。
2.2 脾肾亏虚，湿热阻滞证 症见：腰膝酸软，脘胀胸闷，口渴喜饮，头身困重，倦怠乏力，小便黄赤泡沫多，大便黏腻不爽；舌红苔黄腻，脉滑数。马教授认为消渴病人多有饮食不节，脾虚湿盛，湿邪郁滞久而化热，湿热阻滞中焦，致升清功能紊乱，湿热下注从而扰动精关，使得精微物质随湿下注外溢而形成蛋白尿。“下焦之病，责之湿热”。“水液浑浊，皆属于热”。治以清热利湿、健脾益肾，方选黄连温胆汤合水陆二仙丹加减，黄连6 g，竹茹15 g，法半夏10 g，陈皮12 g，枳实10 g，茯苓10 g，白术12 g，黄芪20 g，西洋参9 g，生地10 g，金樱子15 g，芡实15 g，甘草6 g，粉葛12 g，方中黄连清热燥湿，泻火除烦，半夏，竹茹和胃止呕，陈皮，枳实理气行滞，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。白术、黄芪以益气健脾；西洋参、生地黄、清热生津、补肾固涩。金樱子、芡实组成水陆二仙丹，该方出自洪遵的《洪氏集验方》，其中金樱子“固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”（《本草纲目》），芡实“止渴益肾，治小便失禁，遗精，白浊，带下”。（《本草纲目》），二者相伍共奏健脾益肾、固精止遗等作用，有补虚固涩兼得之妙，从而减轻尿蛋白的流失[3]。
2.3 脾肾亏虚，瘀血阻络证 症见：腰膝酸软，乏力，纳差，口干，口渴，渴不欲饮，面色晦暗不泽，小便有泡沫，舌苔暗或有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉细涩。马教授认为糖尿病肾病患者多久病入络，瘀血阻滞经脉，气血不通，不能濡养五脏六腑，使得五脏六腑功能失调，出现蛋白精微物质的输布紊乱，导致蛋白尿的形成。治以健脾益肾，活血化瘀，方选桃红四物汤物加减虫类药物，桃仁15 g，红花10 g，川芎15 g，白芍10 g，当归15 g，生地10 g，山药15 g，山萸肉10 g，黄芪20 g，蝉蜕9 g，水蛭6，地龙9 g，蜈蚣2条。桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀，黄芪补气行血，方中“生地、山药、山萸肉”取自六味地黄丸之“三补”可补益脾肾，固精收涩，水蛭可活血破瘀，地龙通经活络，清热利尿，而蜈蚣具有“内而脏腑，外而经络、凡气血凝聚之处皆 能 开”的功效。蝉蜕则在现代药理研究中证明有抗炎、抗过敏及免疫抑制的作用，并具有消除尿蛋白的功效。

2.4 脾肾亏虚，痰浊阻滞证 症见：腰膝酸软，面色晦暗甚则黧黑，脘胀胸闷，嗜睡，头重，甚则神识不清，尿中泡沫增多，双下肢或有水肿，舌淡，苔白腻，脉弦滑。马教授认为糖尿病肾病患者多以脾肾亏虚为本，其中肾主水司气化，脾主运化，肾虚则气化失司，脾虚则使津液的生成、输布及排泄障碍，出现精微物质外泄，并致水湿、痰浊内生。正如张景岳曰：“痰即人身之津液，无非水谷所化，元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”，可见痰浊生成之因与脾肾两脏亏虚密不可分。治以健脾化痰，补肾消浊，方选扶正泄浊保肾汤合水陆二仙丹加减，冬虫夏草10 g（虫草菌丝代），熟地10 g，黄芪30 g，党参10 g，当归10 g，山药15 g，白术10 g，陈皮12 g，法半夏12 g，云苓20 g，金樱子20 g 芡实20 g，车前子20 g，萆薢10 g。方中冬虫夏草与熟地共补肾阴肾阳，阴阳互生；党参、黄芪、白术、山药，共奏益气扶正，健脾益肾之效，茯苓、半夏、陈皮健脾化湿、消痰散结；车前子、萆薢二药均可使水湿、痰饮等浊邪得以祛除，浊邪祛除后，气机调畅，气化正常，可使溢于经隧之中的精微物质，重新被机体吸收利用，在扶正固本基础之上，使邪去而正安。现代药理亦证实萆薢可明显提高药物疗效，减少尿蛋白，延缓肾功能恶化[4]。水陆二仙丹则具有补虚和固摄双重作用，可以有效治疗蛋白尿。
　　3 典型病案 
赵某，66 岁，农民，陕西省咸阳市乾县人。初诊日期2017年8月20日。患者口干，多饮伴泡沫尿1年，加重1月。患者5年前体检发现血糖升高，于当地医院就诊，确诊为“2型糖尿病”，期间一直间断口服降糖药物（具体不详），未规律检测血糖。1年前患者自觉口干、多饮，小便有泡沫，未予重视，1月前患者口干、口渴明显加重，喜饮凉水，汗出明显，小便黄赤泡沫多，大便黏腻不爽；舌紅苔黄腻，脉滑数。患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，体 质 量 指 数（BMI）23.18 kg/m2，血压 135/85 mmHg。辅助检查：空腹血糖 8.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.0%；肝肾功血脂能基本正常。尿常规：尿糖（++）、尿蛋白（+）、尿酮体（-）；24 h 尿蛋白定量 733 mg/24h.西医诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病（Ⅳ期）；中医诊断：消渴肾病 脾肾亏虚 湿热阻滞。治法：清热利湿、健脾益肾，方选黄连温胆汤合水陆二仙丹加减：处方：葛根12 g，黄连6 g，竹茹15 g，法半夏10 g，陈皮 12 g，茯苓10 g，白术 12 g，黄芪 20 g，西洋参 9 g，生地 10 g，金樱子 15 g，芡实 15 g，甘草6 g。每日 1 剂，水煎服，分2 次饭后温服，并启动胰岛素控制血糖，嘱患者规律饮食起居，糖尿病饮食，适当运动。
二诊（9 月 06日）：口干、口渴明显缓解，汗出明显减轻，小便泡沫有所减轻，大便可，舌苔较前转薄，上方去黄连，加山药10 g。空腹血糖：7.1 mmol/L，尿常规：尿蛋白（+-）、尿酮体（-）；24 h 尿蛋白定量 379 mg/24h.
三诊（9月 20日）：口干、口渴消失，泡沫尿基本消失，舌苔薄白，脉细，复查血糖、尿糖正常，尿蛋白（-），24 h 尿蛋白定量 237 mg/24h，调整为参芪地黄汤加减的丸药服用，随访病情稳定，24 h 尿蛋白定量基本维持在100～200 mg/24h。
　　4 体会 
马老师认为对糖尿病肾病蛋白尿的治疗，应从生活方式开始干预，嘱患着饮食规律宜清淡，适当运动，注重中西医结合，积极配合西医降糖。认为糖尿病肾病蛋白尿的治疗，应以健脾益肾为主，针对其外感、湿热、淤血、痰浊等致病因素可进行辨证论治，在补益脾肾的同时，必须兼顾它邪，扶正祛邪为主。马老师认为脾不摄精、肾不藏精是导致糖尿病肾病蛋白尿的主要原因。在治疗上，要重视补肾健脾。马老师强调在补益脾肾的过程中不可滥用峻补之品，以平补为主，防止补过则恋邪。马老师还认为糖尿病肾病病程一般多较长，病位较深难以祛除，久病瘀阻经络，可阻碍气机，影响津液运行，易致病情缠绵难愈，在辨证基础上可加强活血化瘀及虫类药物的应用。
参考文献：
[1]冯慧静，顾艳芳，刘丽娜，等.浅谈中医药在糖尿病治疗领域的优势[J].糖尿病新世界，2016，19（8）：193-194.
[2]秦刚新，付建霆.马居里教授治疗慢性肾炎蛋白尿的经验[J].福建中医药，2015，46（3）18-19.
[3]涂萱，杨金蓉.岳仁宋教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验[J].四川中医，2016，34（7）：11-12.
[4]费震宇，冯蓓蕾.萆薢分清丸防治早期糖尿病肾病作用的临床观察[C].第九次全国中西医结合虚证与老年病学术会议论文集，2007，（8）：135.