摘要：笔者受《素问·经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝，淫精于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……行气于府，府精神明，留于四藏”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”启发，认为糖作为水谷精微物质的一种，其分布失常当属水谷精微运行失常之表现，故提出胰岛素抵抗的外在表现与水谷精微分布紊乱是一致的并尝试通过分析引起水谷精微物质分布紊乱的原因来分析胰岛素抵抗的病机。在分析水谷精微分布异常时，笔者从精微分布的动力和通路两方面入手，分别从气虚、气滞、痰湿、血瘀四大方面分析精微分布异常的原因，同时从这四大方面粗略描绘糖尿病中医病机的演变并在演变的不同阶段提出自己的治疗观点。
关键词：水谷精微分布；胰岛素抵抗；病机
胰岛素抵抗是指机体的胰岛素靶组织（肝脏、骨骼肌以及脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少。其与2型糖尿病、肥胖、代谢综合征等多种代谢性疾病关系密切，改善胰岛素抵抗对上述疾病的治疗具有重要的意义。
1 水谷精微分布紊乱与胰岛素抵抗的关系
《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……行气于府，府精神明，留于四藏”；又曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。这两段话讲述了水谷入胃以后，化为精微物质在体内布散的过程。在这个过程中，脾脏担任了化生精微物质和布散精微物质的任务，而无论是散精于肝还是浊气归心亦或是上归于肺都需要有载体来运输这些精微物质，这一载体就是血液。这一过程就像现代医学讲的饮食通过胃肠道吸收入血后再通过门静脉入肝脏加工合成各种物质，再通过上腔静脉进入心脏，最后供养全身的过程。糖作为一种精微物质，如果在“脾气散精”的过程中，没有随血液布散到全身供养各脏腑器官，而是过多的聚集在血液中，从而出现血液中糖类过多引起血糖升高。因此血糖升高实际是水谷精微分布紊乱的表现。胰岛素抵抗的直接后果就是机体对糖的利用下降，胰岛素抵抗初期机体可通过增加胰岛素分泌量来维持血糖平稳，但后期胰岛功能下降时就会导致机体糖耐量受损，进一步发展即成糖尿病。胰岛素抵抗的最终结果即导致葡萄糖过多的聚集在血液中。因此，胰岛素抵抗的外在表现与水谷精微分布紊乱是一致的。故笔者试从水谷精微分布紊乱机制来探讨中医干预胰岛素抵抗。
2 水谷精微分布紊乱的机制
精微物质本该在脾气的推动下布散周身，充养脏腑、筋肉、皮毛，然而，胰岛素抵抗患者精微物质过多的停留在了血液中，影响精微物质布散的原因笔者认为有以下几点：
2.1气虚气虚之一为肾气之不足，肾为先天之本，肾气不足则脏腑娇弱，易生百病，；二则为脾气不足，脾主运化，脾气不足则运化无力，运无力则水谷精微无法运抵周身，濡养形体；化不足则精微物质无以再化为血、肉、筋、骨等，而过多的聚集于血脉。这与现代医学认为的胰岛素抵抗很是相似。有学者认为在治疗胰岛素抵抗的相关疾病时，需始终贯彻以脾为要的思想，不无道理[1]。肾气不足决定了胰岛素抵抗的易感性，脾气不足决定了水谷精微无以运达周身，充养他脏。而现代医学认为胰岛素抵抗与遗传因素和与生活因素均有关系，这一结论与脾肾气虚理论不谋而合。
2.2《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”精微物质布散的过程，除了依赖充足的脾气推动，还需要布散过程无阻碍，即气血运行通畅。而气机的升降出入全赖肝气条达。现代人生活节奏加快，生活压力增大，临床观察发现，有很大一部分患者在发病前及发病过程中均存在精神紧张、情绪激动，或忧郁悲哀，思虑过度，现代研究认为精神紧张、焦虑状态下，生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，从而加重胰岛素抵抗，而在中医理论中，精神情志为肝所主，情志异常直接影响肝气的条达。因此有学者提出肝郁气滞是糖尿病的常见病因，也是基本病机之一。并提出疏肝理气为治疗糖尿病的一大法则[2]。
2.3痰湿临床观察发现，多数胰岛素抵抗患者存在肥胖表现，舌苔厚腻，脉滑。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”中医讲肥人多痰，肥人多湿，痰湿易阻滞气机导致气血运行不畅，进而影响到精微物质的布散。精微物质布散失常又会助长痰湿的生成，进而形成一个恶性循环。现代研究也发现肥胖与胰岛素抵抗有密切关系，因此祛除痰湿不论对控制体重还是对减轻胰岛素抵抗都至关重要。
2.4血瘀胰岛素抵抗患者多无血瘀表现，但如胰岛素抵抗不加控制，随着病情发展至糖尿病期，气虚、气滞、痰湿均可形成血瘀之证，这与糖尿病引起大血管病变、微血管病变的认识是一致的。血瘀是糖尿病发病过程中的产物，血瘀会导致气血运行异常，因此又会加重精微物质布散的失常。血瘀与糖尿病多种并发症都有密切关系，阻于眼目可致视网膜病变；阻于肢体则可致神经炎；阻于下肢脚趾则可致脉管炎；阻于肾络则可致糖尿病肾病。其既是病理产物，又会加重病情并变生他病。因此，血瘀与精微物质布散异常也存在密切关系。国医大师颜德馨亦主张糖尿病可从瘀论治，尤其是在糖尿病并发症的治疗上犹需注重活血化瘀、调畅气血[3]。胰岛素抵抗虽与血瘀无直接关系，但其作为影响精微物质布散的重要因素，依中医“治未病”思想，血瘀在治疗胰岛素抵抗过程中仍需注意，尤其对于存在胰岛素抵抗的糖尿病患者，适当的活血通络对预防和控制并发症尤为重要。
3 帮助水谷精微布散为改善胰岛素抵抗的根本
3.1对于肥胖的胰岛素抵抗患者，一则饮食失节，脾气耗伤，二则活动减少，气血运行减慢，若再加肥胖所带来的心理负担，则气滞更重，三则肥人多痰，痰湿即是病理产物又称致病因素，肥人气虚、气滞、痰湿三者皆见，且此三者可形成恶性循环而导致体重难减轻，痰湿难祛除，血糖难下降，故对肥胖的胰岛素抵抗患者在治疗上需根据患者状态或以补气或以行气或以化痰为主，而他法为辅，治疗上需有侧重，打断气虚-气滞-痰湿恶性循环的其中一环或几环。对于气虚患者，当以补脾肾之气为主，补脾可以四君子汤加减，补肾可以六味地黄丸加减，脾肾之气充盛，则布散之力充足；气滞患者则以行气为要，可以四逆散加减，更可加心理疏导、运动疗法；痰湿重者则可以二陈汤、温胆汤为基础或加健脾或用利水等法；
3.2对于胰岛素抵抗合并其他疾病者，尚需结合其他疾病的特点加减用药。如合并高脂血症者可加生山楂、决明子、大黄、泽泻等现代药理研究具有降血脂作用的药物；合并多囊卵巢综合症患者可加用调补冲任的药物如二至丸、五子衍宗丸、寿胎丸等或祛瘀通经的药物如桃红四物汤、桂枝茯苓丸等；
3.3随着病情的进展，气虚、气滞、痰湿变生血瘀，阻碍气血运行，不仅进一步加重胰岛素抵抗和糖尿病，更成为糖尿病诸多并发症之肇始。因此，在胰岛素抵抗治疗过程中，血瘀是不能忽视的因素，在胰岛素抵抗发病之初就需注意防止血瘀的形成，因此治疗中加用活血药如丹参、三七、川芎甚则全蝎、地龙等虫类药对预防和治疗糖尿病并发症尤为关键。
胰岛素抵抗在中医学中虽没有专门的病症与其对应，临床过程中亦有可能面临无证可辨的处境，但其影响即是水谷精微的分布紊乱，因此，从水谷精微分布紊乱机制探讨中医干预胰岛素抵抗不无道理，本文通过对水谷精微分布紊乱从气虚、气滞、痰湿、血瘀4个方面进行探讨并进一步分析其治疗，以期为胰岛素抵抗的中医干预找到新的思路。
参考文献：
[1]石光，石岩，孙晓波.从脾论治胰岛素抵抗[J].辽宁中医杂志，2014，41（2）：252.
[2]劉自力，吴兆利.从肝脾论治糖尿病[J].中医药信息，2005，22（6）：32-33.
[3]韩天雄，颜琼枝.国医大师颜德馨教授辨治糖尿病经验[J].浙江中医药大学学报，2012，36（10）：1067-1069
来源：云南中医中药杂志
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