朱某，女，49岁，纺织厂职工。初诊：1979年7月17日。主诉因过食柿子后胃脘常感不适、心下胀痛，反复发作已近10年，稍食油腻即腹泻。经胆囊造影诊断为慢性胆囊炎。近年病情加剧，疼痛频作，经中西药多方治疗无效。又述1963年因肾下垂手术后，即感尿频、尿急、尿痛，时见血尿。平素性情急躁易怒，甚至怒而晕厥。现右上腹攻撑疼痛，引肋下及胃脘塞满痞胀，胆囊肿大可扪及，痛时更明显。精神萎靡，短气乏力，纳差，干呕频作。下肢皮下紫癜，五心烦热，眠差，多梦易惊，大便稀，日2次，口干苦，舌质淡，舌尖微红，边有齿痕，脉沉涩。综观病情，乃饮食不节，脾胃受损，加之多怒伤肝，肝郁气结乘伤脾土，如叶天士《临证指南医案》中说：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃，中伤不纳，不知味，火风变动，气横为痛为胀，疏泄失职，便秘忽泻。”肝胆气郁横逆脾胃，则见心下攻撑胀痛反复发作，气郁而聚，久则瘕块隐没。气郁化火，则五心烦热，虚烦惊悸。他如纳差、倦怠、短气、腹泻、皮下紫癜等，皆属中气虚弱，气不摄血。先予丹栀逍遥散合四逆散疏肝理气清热。
丹皮10g 山栀仁12g 柴胡10g 白芍10g 炒枳实4.5g 川芎6g 当归10g 生白术18g 茯苓18g 泽泻10g 甘草3g
二诊：7月26日。服6剂，顿觉精神好转，脘腹疼痛稍减，纳增，烦热大减，口不干苦。但2日前因食油腻、肉食，腹泻稀水，一日7~8次，上腹胀痛又加剧，心累气短太息，头昏乏力呕吐，四肢不温，舌苔薄白，脉沉迟无力。此系肝气开始疏达，郁热渐去，而脾胃复伤饮食，气虚阳微更甚，土愈虚则木愈克，亟当扶土抑木，予柴芍六君子汤，加黄芪、山药、炮姜，以增加益气温中之力。
柴胡10g 白芍10g 潞党参24g 陈皮10g 法夏10g 焦白术10g 茯苓10g 炮姜4.5g 怀山药18g 甘草3g
三诊：7月31日。上方连服4剂，腹泻、气短、心累减轻，皮下紫癜减少，食欲渐增，肋下已不胀痛。胃脘仍胀满，时作痛，干呕，口乏味，头昏，前额胀痛，视物昏花，舌苔白微腻，脉沉迟。肝木克土之势虽有减缓，然脾胃虚寒，清阳不升，浊阴不降，土虚木克之势尚难速解。法当温中健脾、散寒行滞，投枳实理中汤加黄芪、木香、砂仁。
太子参24g 黄芪24g 焦白术18g 炒枳实10g 干姜6g 木香（后下）6g 砂仁（后下）6g 甘草3g
四诊：8月9日。服上方8剂后短气减轻，肿大胆囊明显缩小，紫癜消失。再进前方，加草蔻10g。
五诊：8月16日。服5剂后，短气、胃脘胀痛等症更为轻减，惟近日又尿急、尿黄、灼热涩痛、手足心发热，此乃下焦湿热郁滞，用六君子汤合四苓散加味，温运中焦而兼清利下焦。
太子参18g 茯苓18g 法夏10g 炒黄柏4.5g 陈皮10g 干姜4.5g 生白术10g 猪苓6g 泽泻10g
六诊：8月21日。服3剂后，尿急、尿痛消除，手足心热亦减，尚觉咽喉梗塞、气道不舒、噫气始减，苔白微腻、质淡，脉弦缓。系脾虚肝郁，气滞痰阻，法当健脾调气、行滞散结，前方去清利之品，加半夏厚朴汤。
苏梗10g 茯苓10g 半夏10g 太子参24g 焦白术18g 枳实10g 白豆蔻（后下）10g 淡干姜6g 甘草3g
七诊：8月23日。服2剂后，咽喉梗阻感消失，诸症更为好转。复因食油腻，又致腹泻稀水，一日7~8次，气短欲绝，心下空虚，食欲不振，眠差，苔白，脉沉弱无力。此系脾阳大伤，中气下陷，治宜急急固扶中土、升阳举陷，用补中益气汤加味。
红参6g 潞党参30g 焦白术18g 生黄芪30g 茯苓10g 枣仁10g 当归10g 陈皮3g 升麻6g 柴胡6g 甘草3g
八诊：9月1日。服4剂后腹泻止，气举神增，睡眠亦好。然胃脘时而发胀，口无味，苔薄白，脉沉迟。仍宗前法，益气温中、培补脾胃，前方去柴胡、升麻，加炮姜6g，炒枳实3g，砂仁（后下）6g，同时配合人参养荣丸，坚持服用一段时间。
九诊：12月6日。3个月后复诊，病情大有好转，精神振作，眠食俱佳，干呕、脘腹及肋下疼痛等症消除，仅上脘偶觉冷胀不适，胆囊包块缩小但尚可扪及，苔薄白，脉已有力。此后天之本渐复，拟予健脾益气、温中行滞加软坚散结之品。
太子参24g 焦白术18g 砂仁（后下）10g 煅瓦楞（先煎）15g 茯苓18g 炒枳实10g 陈皮10g 法夏10g 干姜6g 吴茱萸4.5g 莪术4.5g 木香（后下）6g 甘草3g
8剂。
患者后来信说：上方服完8剂后肿大胆囊包块消失，全身情况一直良好，虽食油腻不再腹泻。其余症状亦基本消失，体重增加，精神大异从前。
按：本例脘腹痛，西医诊断为胆囊炎，反复发作多年不愈。对此类痛证，人多谓胆属六腑，以通为用，每用大柴胡汤等清疏、通降。而本例着眼于治病求本，前先抓住疼痛的病机在于肝脾不调，其主因又在于脾胃素虚，以致肝胆乘虚横逆脾胃。故治疗重点在培补脾胃，兼调肝胆。先拟疏肝解郁，用丹栀逍遥散治标证之急，一俟郁滞减轻，即坚持培补中土本元，先后以香砂六君、枳实理中，以及大剂补中益气合人参扶正固本、大补脾元。在第五、六诊中，虽夹杂湿热、痰滞等症，亦仅个别药味加减进退，始终坚持主法，终令虚损之中土复健，肝胆和畅，诸症悉愈。
——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书
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