本文目录
1 【温脾汤组成】2 【温脾汤主治】3 【温脾汤医案】4 【医案分析】5 《邓中甲方剂学讲稿》中关于温脾汤的论述5.1 主证病机分析5.2 功用5.3 方解5.4 配伍特点5.5 大黄附子汤和温脾汤的比较5.6 运用5.6.1 辨证要点5.6.2 运用─加减【温脾汤组成】
生大黄（后）12g 制附片（先）9g 干姜6g 晒参（另）9g 炙甘草3g
【温脾汤主治】
脾阳不足所致冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。
【温脾汤医案】
刘某，女性35岁。于1995年4月初诊。患者于1994年6月因饮食不洁，突发急性腹泻，1日10余次，在当地西医治疗，诊为急性肠炎，给予口服氟哌酸、痢特灵后症状缓解。但近1年来，每因受寒、饮食不节则腹痛腹泻复发，每日便四五次，便带黏液，无脓血，自服西药抗菌素无效，来我院做纤维结肠镜诊为慢性肠炎。患者面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，畏寒，纳呆，腹部胀满，便带黏液，每日四五次，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。脉症合参，此乃脾阳不足，冷积宿垢停肠间，属虚中夹实之候，宜温补脾阳，攻下宿积。药用生大黄10g、党参15g、炮姜6g、制附片10g、甘草6g、制川朴12g、炒谷麦芽（各）30g、荆芥炭15g、炒元胡12g。1日1剂，分早晚服。泻止后以参苓白术散、补中益气汤加减扶正固本。共服药30天。临床症状全部消失，随访1年未复发。
（摘自《实用中医内科杂志》）
【医案分析】
患者1994年的腹泻病未治彻底，以致时发。是那一次大病损伤了脾胃，还是仍有余邪未尽，或是二者兼有？从“饮食不节”后诱发来看，脾胃确实受伤了（“饮食自倍，肠胃乃伤”）。从“受寒”触发来看，脾胃受损后偏于阳气受损（若易被辣椒或煎炸食品触发，就要结合具体情况再说，不能就说有里热）。从“便带黏液”这种特殊腹泻症状看，邪以湿邪为主，很可能就是从前的余邪未尽了，而非脾虚生内湿为主（纯内湿者大便不黏滞，仅溏泻。纯阳虚者，又多为水泻）。“面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力”，可以确认有脾气虚。“畏寒....舌质淡”，是气虚发展到阳虚（阳气一体，阳虚的本质是气虚发展到失于温煦时，故阳虚者大多兼有气虚表现）。“苔白腻”加强了湿邪存在的证据。“腹部胀满”很可能是湿邪阻滞了气机。“纳呆”，除胃火以外所有脾胃病均有可能，无特殊意义。“脉沉弦”，要注意“土虚木乘”（脉象多数只能作为参考，尤其是当代中医判定的脉象）。
综合来看，为脾阳虚夹外湿。湿邪以至于阻滞了气机，且虚较重（面色萎黄，形体消瘦），故虚、实两因素地位相等，宜并治，温阳健脾、除湿消胀可为其法。祛湿“化、燥、渗”三法均可，也常结合使用。另亦可再配开胃、促消化等药，不仅针对“纳呆”，在脾胃本虚的情况下也有利于其他药物的消化吸收。考虑用实脾饮、参苓白术散或厚朴温中汤加减都是可以的，关键是依所定治法灵活增减，并分清主次。
作者认为“虚中夹实”，但认为“实”是指“冷积宿垢”，而并非刚刚判断的余邪不尽的外湿之邪。好像指的是食积日久之腹泻，且偏于寒，而不是较为常见的食积日久生湿生热。故以“通因通用”为思路，选用了温阳攻积的温脾汤为基础方进行加减。温阳健脾的有“党参、炮姜、制附片、甘草”，除胀止痛的有“制川朴、炒元胡”，燥湿的有“制川朴”，开胃消食的有“炒谷、麦芽”。除了加了个止泻治标的“荆芥炭”（名医施今墨就喜用各种炭类药止泻）以外，这些思路与笔者之前的思路也大致相同。但实邪致泻，若无滑脱之势，似不宜止。荆芥炭止泻力量如何，也存可疑。
只是作者加了一个大黄攻“冷积宿垢”。不过，大黄也可能在发挥另一个功效——泻湿（茵陈蒿汤、八正散、芍药汤、枳实导滞丸中均用大黄的此功效，大黄牡丹汤中可能也是此作用）。只是，大黄泻湿多用于实证为主的方证中，脾虚明显尤其脾阳虚者少用此功效，只因此药寒凉，多用几剂就伤脾气。此处，以大黄泻陈年宿邪，在一派温补药中，应该无碍。这也是药物配伍扬长避短的好处吧。只不过，用化湿、开胃、理气兼有的砂仁、豆蔻，用既燥湿又健脾的苍术代替之，是不是也是个好的选择呢？总之，总体思路还算一致的，用药后邪气渐尽，并以“参苓白术散、补中益气汤”等健脾善后，以防再发。虚证难补，30剂彻愈，效果还是可以的。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于温脾汤的论述
温脾汤《备急千金要方》一类方
主证病机分析
阳虚寒积证。
寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。
脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。
脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。
但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。
功用
功下冷积，温补脾阳。
方解大黄附子芒硝干姜人参当归甘草 君 臣 佐 使
整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人参当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。
方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。
配伍特点
温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。
温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和基础方的结构，这三方面发展来的。
大黄附子汤和温脾汤的比较
大黄附子汤
温脾汤
治法温下和温散的结合温下和温补的结合
针对病机寒积里实，纯属实证
即使寒邪伤阳，程度也不重中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠
主治证候实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘
大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。
运用
辨证要点
腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。
实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。
运用
─
加减
如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。
腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张佩吴茱萸。
温下用这两个方作为一个比较。两种治法。
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