【摘要】历来有汗出不能用麻黄的成训，但有一患者一月余日夜汗出不止，并且多处治疗，使用固表止汗，补益强壮之药无效。而从脉象者，表实证无疑，用麻黄汤治疗取得意想不到的效果，今给予报告。
【关键词】汗出不止一月余，脉浮盛有力，麻黄汤。
李XX，男，52岁，某村农民，2005年5月26日初诊。患者一月前挖田至暮，因大汗未干，随即下河拦坝灌田。第二天开始逐步出现汗出，最初几日以夜间出汗明显，白天较少，但在村卫生室治疗后，夜间、白天汗液均时时渗出。随即去多个诊所、医院就诊，初起似乎有效，但接着治疗就无效，也曾就别处中医治疗而无效，辗转治疗一月余，反有愈演愈烈之势，最后来到我处就诊。患者形体尚壮，面色紫红，精神尚可，说话声音有力，无明显恶寒发热表现，自觉身体不舒展，但无明显肌肉酸痛表现，稍觉心烦；肌肤温暖湿润、有汗，用手一抹，手湿润；舌质红，苔薄黄稍腻，脉双手均浮大稍紧有力。询之，夜间睡眠差，无明显无力感，饮食可，无明显口渴引饮等。饮水量与平时相当，大小便无明显异常。余诊为太阳伤寒挟湿邪郁滞玄府。遂投麻黄36g，桂枝24g，杏仁24g（冲碎），炙甘草12g，滑石12g（布包煎），通草6g一付。第二日患者欣喜来告，汗已减十之六七，诊脉仍浮大有力，但已不紧，续用麻黄24g，桂枝12g，杏仁15g其余药物剂量如前，续投两付。三日后患者来告，汗已止，无不适感觉。诊脉左手浮大，右手大而稍虚。患者要求再开药以巩固疗效，并告诉我多收一点费用，予补中汤加荆防桂芍各12g，通草3g两付。前后三次就诊，共五付药，费用40元有零，一星期后，患者来告，已完全好，精神较佳，非常感谢。
思考：记得当时处方遣药，患者离开后，自己反倒变得惴惴不安起来，一是麻黄剂量偏高，用到36g。教科书上提倡麻黄用量为9-12g；二是这个病人又有汗出不止，古有成训，有汗不得用麻黄，所以不但顾虑有医疗纠纷，而且还被同行耻笑可能。所以病人离开后，自己忧心忡忡，茶饭不香，夜不能寐。即使相信从脉象看，觉得自己的判断没有错。也曾经看到过有一个老中医用麻黄汤治愈出汗淋雨后汗出不止，脉浮实大的报告。
关于麻黄的用量问题，仲景先师在《伤寒论》中，麻黄汤中麻黄用三两，大青龙、越婢汤中麻黄分别用到四两和六两，后世不断有学者研究，按汉末至唐的两与现在的克相兑换，一两相当于现在的15.625g或13.225g。个人对这种说法还是抱一种支持的态度，一是仲景在用麻黄汤时，一再告诫，表虚及有汗者不得用麻黄，恐有汗出不止，甚至亡阳之虞。当时汉唐人的体质应该比现代人强壮固实，如果按一两3g兑换，9g左右的麻黄就是对于现代人，有汗无汗，体虚体实，基本不会引起汗出亡阳的变证；二是自己在临床上的麻黄用量一般在12g-24g左右，只要是有表证且脉浮不弱，有汗无汗都投用，而且经常使用，从无汗出不止的病例出现，反倒觉得周身舒畅，百节皆展。古人有麻黄冲开肌表凝固之寒的说法；三是《伤寒杂病论》中，附子用量大者一枚，一枚大概有100g左右，麻黄汤中杏仁七十个，大概相当于30g，桂枝汤中大枣大者十二枚，不低于40g，说这些是在说明古代的用药剂量要比现在大，量大而精，用药准确，切近病机是《伤寒杂病论》用药的特点。
此病人汗出不止而反用麻黄汤治疗，是因为当时得觉得病因病机脉象都很支持，强力劳作大汗未干，夜幕降临时入凉水中，至寒湿之邪入于肌表玄府，使卫气顿受郁遏，卫气不能固表，营气不敛，而汗出不止，脉象浮大紧而有力，均为麻黄汤的强适应证。仲景用大承气汤治疗热积旁流之证，是通因通用之法。今用麻黄汤治疗此证，也属通因通用之法，是遵循先贤的临床思路的。点滴经验与想法，提出来供同道一起思考与实践，敬请指教。
文章来源：医学美学美容·中旬刊
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