[摘 要] 膝关节骨性关节炎是临床常见病症，严重影响患者的工作和生活。笔者辨治本病依据中医“膝为筋之府，肝经所过”的理论，抓住局部怕冷疼痛，舌淡脉细不足之象，不拘泥于西医诊断，采用当归四逆汤治疗，取得满意疗效，体现了经方治病功专效宏的特点。
[关键词] 当归四逆汤； 膝关节骨性关节炎； 中医验案
膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生青年人。其临床症状主要表现为疼痛、关节肿大、关节腔积液，严重者甚至出现关节畸形。本病属于中医“痹症”、“骨痹”的范畴。
当归四逆汤是《伤寒论》厥阴病篇中治疗厥阴经寒证的名方，由“当归三两，桂枝三两〈去皮〉，芍药三两，细辛三两，甘草二两〈炙〉，通草二两，大枣二十五枚〈擘。一法，十二枚〉”组成[1]，此方本为治疗血虚寒凝之手足厥冷而设，笔者多年来临床用于治疗膝关节痹痛，疗效满意，现将验案3例举隅如下。
1 双膝关节骨软骨炎
[JP2]李某，男，51岁，货车驾驶员。2013年3月27日因“反复膝关节疼痛10多年，加重1月余”来诊，曾在昆明市某医院住院治疗，出院诊断：双膝关节骨软骨炎。经中药内服外敷，理疗针灸，西药内服及左膝关节内注射玻璃酸钠5次等多方治疗，均无明显改善。现症见：双膝关节疼痛，左膝尤重，跛行，局部怕冷戴护膝保暖两年，日夜不脱，夜间常疼醒几次，扪之不热，左膝关节稍肿胀，轻压痛，口和不渴，外形胖壮，舌淡苔白，脉细。中医诊断：痹证。辨证：寒湿痹阻经络，气血不足，方用独活寄生汤加味。服药五剂，取效甚微，思之膝为筋之府，肝经所过，患者寒象较重，脉细为血虚之象，辨证当定位在肝经，定性为寒凝血虚，血不养筋，寒性收引则痛，治当温经散寒，养血通络，方用当归四逆汤原方，功专药简，以观疗效。药用：当归30g，白芍45g，桂枝15g，北细辛15g，通草10g，大枣12枚，炙甘草15g。五剂水煎沸30min后服，每日1剂。一周后患者复诊，诉服药当晚左膝关节疼痛减轻，行走好转，夜间仍痛。效不更方，守方五剂，患者诉平时双膝关节已不疼痛，遇冷及行走稍多时左膝关节仍有疼痛，肿胀消，无压痛，口稍干苦，舌淡红，脉细。考虑肝肾同源，避免方药过燥伤阴，加入六味地黄汤及藤类通络之品，以滋补肝肾，通络止痛。药用：当归15g，白芍30g，桂枝10g，北细辛10g，通草10g，大枣7枚，炙甘草10g，熟地30g，山萸肉10g，淮山药15g，丹皮10g，茯苓15g，炒泽泻15g，海风藤15g，络石藤15g。水煎沸30min后服，每日1剂，共服10余剂。服药后患者诉膝关节肿痛全消，一般活动如常，保暖护膝已除，夜寐安然，患者要求开上方五剂备用。3个月后来诊所，诉淋雨后裤湿未及时更换，当夜左膝关节疼痛又作，连夜煎药服用，次日痛减，服3剂后症状全消。近来电话随访，双膝关节疼痛未作，正常工作，嘱保暖勿过劳。
2 双膝关节疼痛症
黄某，女，16岁，学生。2010年8月2日暑假到昆，随父来诊，诉双膝关节疼痛3年余，遇冷加重，疼痛难耐，自感膝关节时冷如冰，夏天不敢穿裙子，得温则舒，在当地瑞安市某医院系统检查无异常发现，曾服中西药疗效均不佳，查膝关节无红肿及压痛，体偏胖，月经量少色暗，舌淡，脉细沉。中医诊断：痹证。辨证：寒凝经脉，血不养筋。方用：当归四逆汤。药用：当归20g，白芍30g，桂枝15g，北细辛10g，通草10g，大枣12枚，炙甘草10g。五剂水煎沸30min后服用，每日1剂。一周后来诉，双膝关节疼痛大减，膝关节渐有温暖感觉。上方合独活寄生汤继服10余剂收功。患者告知月经转红，量正常，随访至今双膝关节疼痛未作。
3 痛风右膝关节肿痛症
刘某，男，39岁。2014年10月7日来诊，诉右膝关节肿痛1月余，有痛风病史2年，近来血尿酸587μmol/L。曾在云南省某医院系统检查，右膝关节曾抽出积液20多毫升，肿痛不减，右膝关节局部怕冷，寒冷及行走后肿痛加重，查右膝关节肿胀有轻压痛，形瘦面白，舌淡苔白，脉沉细。西医确诊为：痛风性关节炎，服用西药治疗，后因胃肠道反应严重而停药。中医诊断：痹证。以往所治痛风患者火热证较多，而此患者为明显的寒滞经脉、肝血不足，所谓“有是证用是药”，故方用当归四逆汤加味。药用：当归20g，白芍30g，桂枝10g，北细辛10g，通草10g，大枣12枚，炙甘草10g， 汉防己15g，土茯苓30g，海风藤15g，络石藤15g。五剂水煎沸30分钟后服，每日1剂。一周后来诊，诉右膝关节肿胀全消，疼痛明显减轻，守方五剂后症状全消。嘱患者忌口，随访3个月未见复发。
4 体会
当归四逆汤是张仲景《伤寒论》中治疗厥阴经虚寒证的名方，本为治疗手足发凉、脉微欲绝者而设，现代运用拓展较多。笔者多年来临床运用该方治疗膝关节骨性关节炎患者，取得较好疗效。辨治本病有三个要点，首先病位在膝关节，膝为筋之府，肝主筋，肝经运行经过膝部，脉细为血不足之征；二是膝关节均有冷感，遇冷痛增；三是膝关节以疼痛为主。抓住上述三点就具备了使用当归四逆汤的条件。第一例患者病程较长，已经过多种方法治疗，常规疗法基本无效，故应抓住主症，使用经方，药量较大，功专效宏。为巩固疗效，投六味地黄汤加减，以滋阴通络，肝肾同治，收获奇效。需要说明的是，大剂量使用北细辛是根据余国俊[2]经验，其认为细辛久煎后其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油的通络镇痛作用保留，使用是安全的。第二例患者是常见的膝关节冷痛，西医检查无明显异常，针对病机，原方直进，一则验证经方效果，二则药杂反而不专，病情好转后，以养气血、通经络善后。第三例患者为痛风之膝关节疼痛肿胀，痛风临床所见火热症较多，而该患者膝关节肿痛缠绵1月余，一派虚寒之象，针对病症，使用当归四逆汤，佐用防己、土茯苓通络排浊，藤类药通络止痛，辨证准确，立见功效，并嘱其忌口。
综上所述，临床治疗膝关节骨性关节炎，只要抓住寒凝、疼痛、肝血不足三点，使用当归四逆汤则多有效验。
参考文献
[1]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M]. 北京：人民卫生出版社， 2008：242.
[2]余国俊. 中医师承实录我与先师的临证思辨[M]. 北京：中国中医药出版社， 2006：185.
文章来源：中国民族民间医药·下半月
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